Гнійно-запальні (деструктивні) захворювання легень і плеври

У хірургічній практиці доводиться зустрічатись із гнійно-запальними за­хворюваннями легень і плеври, найбільш часто з гострими та хронічними абсцесами, гангреною легені, бронхоектатичною хворобою, емпіємою плеври, кістами легень та вродженою аплазією.

Абсцес легень

Абсцес легень – обмежена піогенною капсулою та перифокальною зоною запалення порожнина в легені, виповнена гнійним вмістом. Найбільш часто абсцес розвивається при несприятливому перебігу гострого запалення легень, при зниженні імунітету і реактивності організму. Причиною абсцесу можуть бути сторонні тіла, затікання в легені блювотних мас, слини, порушення бронхіальної прохідності з розвитком ателектазу, травматичні пошкодження легень, інфекційні захворювання. Абсцеси також можуть виникати при емболії дрібних гілок легеневих артерій. При бактеріологічному дослідженні мокроти найчастіше висівають стафілокок, пневмокок, кишкову паличку та ін.

Абсцеси у 3-4 рази частіше виникають у чоловіків, ніж у жінок, локалізуються, як правило, у верхньому відділі правої легені, в прикореневій зоні. Вони можуть бути поодинокими і множинними. Абсцеси легень можуть ускладнюватися проривом гнійника в плевральну порожнину з утворенням піопневмотораксу, легеневими кровотечами, метастазуванням гнійника в протилежну легеню, в мозок та інші органи, сепсисом.

Клініка. Головні клінічні ознаки абсцесу легені залежать від стадії захворювання, особливостей дренування гнійника, реактивності організму. Взагалі, у клінічному перебізі абсцесу розрізняють 2 періоди: 1) до дренування (формування гнійника); 2) період після дренування (розкриття) абсцесу (діагноз “в плювальниці”). При формуванні гнійника стан хворого погіршується, з’являється головний біль, загальна слабість, кашель, помірний біль у грудях, ядуха, підвищується температура тіла. При розпаді та відторгненні некротичних мас легені (абсцедуванні) виникає інтоксикація, гарячка досягає 39-40⁰ С, набуває гектичного характеру; з’являється кашель із помірним виділенням кров’я­нистого харкотиння з неприємним запахом. Такого хворого може турбувати нічна пітливість. Сформований абсцес може розкритись у бронх (рис 3.3.11). У цих випадках спостерігається масивне виділення мокроти. Кількість харкотиння може сягати від 100 мл до 2 л на добу, воно має різко неприємний, смердючий запах, а при відстоюванні утворюються 3 шари: нижній шар – гній, середній – водяниста мутна рідина, верхній – слизовий пінистий. Після прориву гнійника стан хворого, як правило, покращується, знижується температура тіла, зменшуються явища інтоксикації. У разі достатнього дренування абсцесу та повноцінного лікування гнійна порожнина очищається і через 1-1,5 місяця настає одужання. При периферичному розташуванні гнійника в легені, він може розкритись у плевральну порожнину з наступним розвитком піопневмотораксу (“гостра плевра”), таке ускладнення перебігає досить тяжко. Стан хворого різко погіршується, виникає сильний біль (шоковий стан), порушується дихання (диспноє), з’являється ціаноз.

В інших випадках навколо гнійника утворюється щільна піогенна оболонка, яка складається з грануляційної і сполучної тканини, що призводить до формування хронічного абсцесу, 30-40 % гострих абсцесів переходять у хронічні (Г.А.Сардак,1998). Перебіг хвороби набуває затяжного характеру з періодичними загостреннями, може поширюватися на інші ділянки легень. Важливе значення для встановлення діагнозу мають огляд грудної клітки, аускультація та перкусія. Під час огляду відмічається відставання в акті дихання певної половини грудної клітки, пастозність м’яких тканин. Дані перкусії й аускультації залежать від фази розвитку, розмірів абсцесу та глибини його залягання в легенях. При формуванні абсцесу виявляють притуплення перкуторного звуку в ділянці його розташування, при аускультації – дрібнопухирчасті хрипи, бронхіальне дихання, потім дихання з амфорним відтінком. Важливе значення мають лабораторні обстеження. У загальному аналізі крові виявляють анемію, лейкоцитоз, зміну лейкоцитарної формули, збільшення швидкості осідання еритроцитів. Вирішальне значення для встановлення діагнозу має рентгенологічне обстеження, при якому виявляють порожнину з горизонтальним рівнем рідини і капсулу гнійника .

Лікування. У період формування абсцесу легень лікування розпочинають із внутрішньом’язового або внутрішньовенного введення антибіотиків. Останні призначають з урахуванням чутливості мікробної флори до різних препаратів. Досить ефективними є антибіотики цефалоспоринового ряду: цефамізин, цефалекс, кефзол, клафоран та ін. У тяжких випадках показане введення мефоксину, тієнаму, максипіну по 1 г 2-3 рази на добу. Досить ефективним є інтратрахеальне введення антибіотиків, протеолітичних ферментів та інших препаратів шляхом пункції трахеї або через мікро­трахеостому .

Поряд із цим, таким хворим виконують переливання плазми, альбуміну, протеїну та ін., вводять глюкозу, сольові розчини, гемодез. Для підвищення реактивності організму застосовують антистафілококову плазму, -глобулін, полібіолін по 5 мл протягом 10 днів, імунні препарати (тимоген, тималін, Т-активін та ін.). Хворим призначають висококалорійне харчування з достатньою кількістю білків, жирів і вуглеводів.

Хворих з абсцесом поміщають в окремі палати, їм виділяють флакони з притертими пробками для збору харкотиння. При недостатньому дренуванні гнійника хворі повинні приймати положення на ліжку з опущеним головним кінцем, на боці (постуральний дренаж).

При неефективності консервативної терапії, переході захворювання в хронічну стадію та у разі пристінкового розташування абсцесу виконують дренування його за допомогою прицільної пункції через грудну стінку. При неможливості здійснення такої пункції проводять розкриття і дренування абсцесу за допомогою торакотомії. При обмежених невеликих абсцесах виконують сегментектомію – видалення сегмента; якщо процес поширюється на цілу долю здійснюють лобектомію – видалення долі; при множинних абсцесах – пульмон­ектомію – видалення цілої легені. Термінові операції виконують у хворих з ускладненнями абсцесу: профузною легеневою кровотечею, гострим піопневмотораксом.

Гангрена легень

Гангрена легень – гостре гнійно-некротичне ураження легеневої тканини без чітких меж брудно-сірого забарвлення. Найчастіше гангрена локалізується в нижніх відділах легень .

Причини і початок захворювання такі ж, як і при абсцесі легені. Важливу роль у виникненні гангрени легень відіграє зниження реактивності організму та імунітету.

Клініка. Перебіг гангрени легень надзвичайно бурхливий і тяжкий. Він характеризується сильним болем у грудній клітці, високою температурою – 40-41 °С, лихоманкою, кашлем із відходженням великої кількості гнійного та смердючого харкотиння, яке легко відстоюється і ділиться, як і при абсцесі, на шари. У нижньому знаходяться гнійні пробки Дитриха і шматочки легеневої тканини. Із-за неприємного запаху харкотиння перебування таких хворих у загальній палаті неможливе, їх необхідно поміщати в окремі бокси, ізолятори.

При фізикальному дослідженні – перкуторно вислуховують притуплення в зоні ураженої легені, підсилення голосового тремтіння, при аускультації – множинні сухі й вологі хрипи.

При рентгенологічному дослідженні виявляють затемнення відповідної ділянки легені без чітких меж, виражені плевральні нашарування .

Лікування. Проводять за тією ж схемою, що й абсцесу.

Пневмосклероз

Пневмосклероз характеризується бурхливим розростанням сполучної тканини в легенях, яке призводить до деформації бронхів, ущільнення і зморщення легеневої тканини, в якій містяться гнійні порожнини. Легеня стає функціонально непридатною, щільною, зменшеною в розмірах. Ділянки пневмосклерозу чергуються з емфіземою. Пневмосклероз, як правило, виникає у хворих після перенесених гострих гнійних захворювань легень.

Клініка. В анамнезі хворі на пневмосклероз часто вказують на перенесений в минулому абсцес легень, який перебігав досить тяжко і після якого залишилась схильність до простуди, часто виникали клінічні ознаки бронхіту, ГРЗ, постійно турбував сухий або вологий кашель. Захворювання перебігає повільно, інколи роками, і призводить до розвитку серцево-легеневої недостатності.

При рентгенологічному дослідженні виявляють фіброз, зниження прозорості у відповідній ділянці легеневого поля, зменшення легені в об’ємі, зміщення середостіння в бік ураження. При бронхографії виявляють деформацію окремих віток бронхів, “сухі” порожнини (не містять харкотиння, гною).

Лікування. Лікування пневмосклерозу може бути консервативним і хірургічним. Консервативне лікування призначають при загостреннях запального процесу в легенях. З цією метою, як і при гострому абсцесі, призначають антибіотики, сульфаніламідні препарати, загальнозміцнюючу терапію (переливання плазми, альбуміну, протеїну; вітаміни і т. ін.), дієту. Однак у зв’язку з тим, що пневмосклероз є прогресуючим і незворотним процесом у легенях досягнути стійкого лікувального ефекту за допомогою лише консервативної терапії у цих хворих неможливо. А тому, при наявності обмеженого, навіть двобічного, ураження пневмосклерозом, показано хірургічне лікування. Вибором операції є резекція легень (сегментектомія, лобектомія, пульмонектомія), об’єм операції інколи визначають під час хірургічного втручання.