Грижі живота

Г р и ж а (hernia) - випинання органів черевної порожнини через природні отвори або або набуті дефекти черевної стінки. Від грижі слід відрізняти підшкірну евентерацію, для якої характерно теж вихід внутрішніх органів через дефекти черевної стінки, однак ці органи не покриті паріетальним листком очеревини. Грижі живота можуть бути зовнішніми (пахові, стегнові, пупкові і ін.) і внутрішніми при надмірному випинанні нутрощів в різні щілини, кишені очеревини, брижі, природні та набуті отвори діафрагми (діафрагмальні грижі).

Г р и ж і с к л а д а ю т ь с я: 1. З грижових воріт, якими можуть бути вроджені або набуті отвори в м’язево-апоневротичному шарі черевної стінки. Через природні отвори як правило проходять судини, нерви (через паховий канал проходить у чоловіків і сім’яний канатик, у жінок круглі зв’язки матки). Грижові ворота можуть утворюватись і внаслідок травми (розрив діафрагми), поранення або хірургічних операцій.

2. Г р и ж о в о г о м і ш к а - що представляє собою кишеню з парієтального листка очеревини і складається з устя (вікно), шийки, тіла і дна. Величина мішка залежить від розмірів воріт, локалізації і тривалості грижі. Любий орган черевної порожнини може попасти в черевний мішок, однак частіше всього вмістом його є петлі і сальник тонкої і товстої кишок.

Слід пам’ятати, що інколи в грижовий мішок може опуститись орган, який частково покритий очеревиною (сечовий міхур, сліпа кишка), такі грижі називаються к о в з н и м и. Якщо вміст грижового мішка вільно вправляється в черевну порожнину, то такі грижі називаються

в і л ь н и м и, в п р а в и м и м и. При утворенні злук між стінками грижового мішка і органами живота, що є його вмістом, внаслідок постійної травматизації (носіння ьандажа, спеціальних фіксаторів, схильність до защемлення і ін.) виникає н е в п р а в и м а грижа. Слід відрізняти невправиму грижу від з а щ е м л е н о ї.

Під защемленою грижею слід розуміти раптовий вихід і стиснення органів черевної порожнини в ділянці вузьких воріт або шийки мішка. Серед гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини защемлені грижи зустрічаються у 10 % хворих.

Основними причинами защемлених гриж є: 1. вузькі грижові ворота; 2. щільність і неподатливість країв грижових воріт; 3. підвищення внутрішньоочеревинного тиску /фізичне напруження, кашель/; 4. зміни органів, що є вмістом мішка грижі /перекрут кишечника, переповнення вмістом/.

За механізмами виникнення розрізняють е л а с т и ч н е, к а л о в е і з м і ш а н е защемлення.

Еластичне защемлення частіше зустрічається у суб’єктів з добре розвиненими м’язами передньої черевної стінки внаслідок: а) раптового виходу нутрощів через вузьке грижове кільце; б) ішемії і набряку органів та рефлекторного спазму м’язів, що оточують грижове кільце.

Калове защемлення частіше зустрічається у людей похилого віку з послабленою перистальтикою кишечника при наявності широких грижових воріт та з надмірним переповненням вмісту привідної петлі кишки.

При поєднанні калового і еластичного защемлення виникає змішане защемлення.

Зустрічаються рідкі форми защемлення:

а/ р е т р о г р а д н е - г р и ж а Майдля або “W” - подібне защемлення, при якому петля кишки лежить не в грижовому мішку, а в черевній порожнині і яку можна виявити при уважній ревізії петель кишечника в грижовому мішку або лапаротомії; б/ п р и с т і н к о в е -

г р и ж а Ріхтера, при попаданні в удавку частки стінки кишечника; в/ защемлення дивертикула Меккеля - грижа Літтре; г/ защемлення жирової підвіски товстої кишки.

Клінічна картина. Для еластичного защемлення клінічно защемлення грижі проявиться, як правило трьома симптомами: а/ раптовим болем у місці випинання або в животі; б/ збільшенням об’єму і напруження випинання; в/ неможливість вправити грижове випинання, яке раніше вільно вправлялось. Поряд з цим у хворих розвивається картина гострої кишкової непрохідності, симптом Валя, “шум плеску”;ж/ поява ознак запалення в ділянці грижового випинання, а також розвиток перитоніту пізніх стадіях захворювання.

Калове защемлення на відміну від еластичного розвивається поступово, випинання не таке болюче, визначається кашлевий поштовх при дослідженні мішка, диспептичні розлади розвиваються поступово, загальний стан погіршується з часом.

Диференціальну діагностику защемленої грижі треба проводити з невправимою грижею. Пахову защемлену грижу необхідно відрізняти від гострого пахового лімфаденіту, водянки яєчка і орхіту у чоловіків, стегнової грижі, яка утворюється під пупартовою зв’язкою, запалення калитки, тромбофлебіту вен сім’яного канатика. Стегнову грижу пахового лімфаденіту, холодного абсцесу (ТБС заплив хребта треба також відрізняти від варикозно-розширеного вузла великої підшкірної вени. Пупкову грижу - від метастазу рака шлунку в пупок, омфалоентеріту.

Лікування. Защемлена грижа підлягає невідкладному оперативному лікуванню незалежно від характеру локалізації і часу защемлення. При самовільному вправленні защемленої грижі під час госпіталізації тактика у таких хворих повинна бути індивідуальною. У випадку покращення загального стану, хворий підлягає госпіталізації і спостереженню. При появі клініки гострого живота проводиться невідкладна операція - серединна лапаротомія з ревізією і наступним вирішенням тактичних питань (ліквідація грижі, резекція кишки і ін.). При відсутності клініки гострого живота хворі з вправленими після защемлення грижами оперуються в плановому порядку.

Вправлення защемленої грижі слід проводити тільки у виключних випадках у хворих з важким загальним захворюванням (обширний інфаркт, порушення мозкового кровообігу, коматозний стан), коли з часу защемлення минуло не більше 1-1,5 години.

Основні етапи операції є: загальне знеболення; оперативний доступ - здійснюється розріз над випинанням грижі; слід пам’ятати, що вміст грижового мішка і його вода можуть бути інфіковані, а тому необхідно старанно відмежувати підшкірно-жирову клітковину серветками, насиченими антибіотиками, антисептиками і уже потім проводити розріз мішка, видалення грижової води і фіксувати защемлений орган, щоб часом він не ковзнув черевну порожнину; потім хірург проводить визначення життєздатності защемленого органу і закінчує операцію пластикою воріт грижі.

Травма живота в загальній структурі травм займає 9-10 %. У 18 % таке ушкодження поєднується з травмою грудної клітки, черепа і кінцівок. Основним видом травм в мирний час є дорожньо-шляхова пригода, яка має такі особливості:

1. Відсутність чітких меж ушкодження;

2. Наявність тяжких поєднаних пошкоджень;

3. Маскування уражень внутрішніх органів іншими ушкодженнями.

КЛІНІЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ

І. Травми стінки живота:

1. Закриті ушкодження черевної стінки:

а) передньої; б) задньої (заочеревинного простору).

2. Відкриті ушкодження черевної стінки (рани):

а) передньої; б) задньої (заочеревинного простору).

ІІ. Травма живота з ушкодженням органів черевної порожнини:

1. Закрита травма живота:

а) паренхіматозних органів (печінка, селезінка, підшлункова залоза та ін. );

б) порожнистих органів (шлунок, кишечник та ін.).

2. Відкрита травма живота:

а) паренхіматозних органів (печінка, селезінка, підшлункова залоза та ін. );

б) порожнистих органів (шлунок, кишечник та ін.).

За характером травми розрізняють:

1. Ізольовану травму живота.

2. Поєднану травму (з ушкодженням інших ділянок тіла).

3. Комбіновану травму (поєднання механічного ушкодження з термічним, радіаційним та ін.).

Закриті ушкодження стінок живота виникають при ударі або падінні на передню черевну стінку, спину. Розрізняють забій стінки і розрив м’язів живота. Для забою стінки характерна болючість в ділянці травми, поява гематоми, інколи виникає крововилив у підшкірну жирову клітковину. При значній травмі можуть спостерігатись симптоми подразнення очеревини рефлекторного характеру (вісцерокутаний рефлекс).

Розрив м’язів передньої черевної стінки може бути з повним і частковим розходженням країв. Найчастіше спостерігаються розриви прямих м’язів живота. При обстеженні потерпілого під шкірою визначається дефект м’язів і гематома, яка може бути обмеженою (піхвою прямого м’яза живота) або розпливчастою. при значних розривах м’язів черевної стінки можуть виникати симптоми подразнення очеревини, парез кишечника, затримка газів, стільця рефлекторного походження.

Діагноз забою черевної стінки і розриву м’язів не викликає затруднень. Анамнез травми, локальна болючість і гематома є основними. При підозрі на ушкодження внутрішніх органів необхідно проводити лапароцентез або діагностичну лапароскопію.

Лікування. Потерпілим з забоєм черевної стінки призначаються холод, спокій, болезаспокійливі засоби. При наявності великих гематом їх розкривають, згустки крові видаляються, на судини накладаються лігатури. При значних розривах м’язів їх необхідно зшивати. Операція проводиться і при сповільненому розсмоктуванні або нагноєнні гематоми.

Відкриті ушкодження стінок живота. наносять холодною або вогнепальною зброєю. Вони можуть бути непроникаючими і проникаючими. При непроникаючих пораненнях є ушкодження черевної стінки без порушення цілості очеревини. При проникаючих пораненнях є ушкодження очеревини.

Клініка. У хворих визначається болючість, кров’янисті виділення і припухлість навколо рани. Симптомів подпазнення очеревини при непроникаючих пораненнях не має. Остаточний діагноз ставиться під час первинної хірургічної обробки і ревізії рани. При відсутності ушкодження очеревини (непроникаючими пораненнями) проводиться обробка рани і накладаються шви на шкіру.

При проникаючих пораненннях необхідно проводити лапаротомію і ревізію внутрішніх органів.