За характером вибору хірургічного втручання розрізняють:

1. Вимушені операції, які проводяться за життєвими показами протягом 2-3 годин після поступлення хворого з холециститом ускладненим перитонітом.

2. Термінові операції, що проводяться через 24-72 години при погіршенні стану хворого, наростанні клінічних симптомів захворювання і при відсутності ефекту від консервативного лікування.

3. Відкладені операції проводяться в плановому порядку через 7-14 днів після затихання явищ гострого холециститу, нормалізації температури тіла, лейкоцитозу, РЗЕ.

Особливості оперативного втручання. Операцією вибору при гострому холециститі є холецистектомія.

Оперативний доступ здійснюється за допомогою верхньо-серединної лапаротомії, косого доступу в правому підребер”ї за Федоровим, Кером і ін. Під час операції проводиться огляд і пальпаторна ревізія зовнішніх жовчевих шляхів. При необхідості використовуються інструментальні методи дослідження (зондування ходів, манометрія, вимірювання тиску, холангіографія, холедохоскопія).

При відсутності інфільтративно-запальних змін в гепатодуоденальній зв’язці проводиться ретроградна холецистектомія “від шийки”. При наявності інфільтрату, масивних зрощень в ділянці міхурової протоки та гепатохоледоха виконується холецистектомія “від дна”.

Перев’язка і обробка кукси міхурової протоки проводиться в 3-5 мм від стінки холедоха при вільному відтоку жовчі та інтактному холедоху. Перитонізація кукси не виконується.

При флегматозному та гангренозному гострому холециститі жовчевий міхур видаляється разом з очеревиною, ложе його не зашивається, а дренується трубками

Зовнішнє дренування холедоха виконується при гнійному холангіті, недеструктивному панкреатиті та розширенні холедоха більше 1 см.

При недеструктивному холециститі операція закінчується дренуванням підпечінкового протоку трубками. При ускладненні розлитим перитонітом проводиться лаваж черевної порожнини та назогастроінтестінальна інтубація для декомпресії шлунково-кишкового тракту та дренування черевної порожнини за класичною методою.

У перші 3-4 доби після операції лікувальні заходи повинні включати медикаменти, направлені на відновлення енергетичних затрат (переливання білків, жирів, вуглеводів), направлену корекцію водно-електролітного обміну, зняття болю, боротьбу з мікрофлорою (антибіотики, сульфаніламіди) та гіперкоагуляцію крові (гепарин, кальцінорин, фраксіпарин) під контролем згортальної системи.

П а н к р е а т и т - гостре запалення підшлункової залози, яке супроводжується активізацією її ферментів з наступним аутолізом її ж тканин. Запальний процес може бути асептичним, особливо на ранніх стадіях захворювання, і гнійним - при приєднанні інфекції.

У структурі ургентної хірургічної патології гострий панкреатит займає 4-9 % від усіх гострих захворювань органів черевної порожнини.

Основними причинами гострого панкреатиту є:

- Захворювання жовчевих шляхів; зловживання алкоголем, жирною гострою їжею;

- Підвищення тиску в 12-ти палій кишці, дуоденостаз, порушення функції фатерового соска;

- Інфікування протоків т тканини підшлункової залози;

- Травми підшлункової залози;

- Аутоімунні процеси в організмі.

Пусковим механізмом панкреатиту є ушкодження ацінозних клітин підшлункової залози з виділенням клітинного ферменту - цитокінази. Остання зумовлює перехід неактивних ферментів у активні,( трипсіногену в трипсін, хемотрипсіногену в хемопсин, ліпазу, амілазу, що призводить до аутолізу контактних клітин залози.

Класифікація (О.О.Шалімов і співавт., 1990)

1. За морфологічними змінами.

1) Набряковий панкреатит: а/ серозний;

б/ серозно-геморагічний.

2. Некротичний панкреатит: а/ геморагічний;

б/ жировий;

в/ змішаний;

3. Гнійний панкреатит: а/ первинно-гнійний;

б/ вторинно-гнійний;

в/ загострення хронічного гнійного

панкреатиту.

2. За ступенем важкості: 1) легкий ступінь; 2) середній; 3) важкий;

4) надзвичайно важкий (блискавичний).

3. За клінічним перебігом: 1) регресуючий; 2) прогресуючий;

3) рецидивуючий.

4. За наявністю ускладнень: 1) місцеві ускладнення; 2) внутріш-ньочеревні ускладнення; 3) ускладнення зі сторони інших органів і систем.

Клініка панкреатиту залежить від стадії захворювання і характеру морфологічних змін в паренхімі залози (набряк, панкреанекроз та ін.). Головним симптомом гострого панкреатиту є сильний оперізуючий біль у верхній половині живот, який поширюється на поперекову ділянку, ліву половину грудної клітки; диспепсичні розлади (нудота, багаторазова блювота, що не приносить полегшення хворому.

Виявляються виражені гемодинамічні порушення: тахікардія, аритмія, гіпотонія, колапс.

При пальпації виражений біль в проекції підшлункової залози, позитивні симптоми Керте (біль і резистентність черевної стінки на 6-7 см вище пупка), симптом Мейо-Робсона (біль при пальпації в лівому реберно-хребтовому куті); симптом Воскресенського (відсутність пальпації черевної аорти).

Появляються ознаки капіляротоксикозу: шкірний симптом Мондора (фіолетові плями на обличчі і тулубі); симптом Холстеда-Турнера (фіолетові плями на животі); симптом Кулена (жовтушність у ділянці пупка); симптом Грюнвальда (крововиливи в ділянці пупка).

Важливе значення в постановці діагноза мають лабораторні і інструментальні методи дослідження. При дослідженні крові спостерігаються збільшення кількості амілази (гіперамілаземія), гіперглікемія - збільшення кількості цукру в крові, гіпокальциємія - зменшення кількості кальцію, гіпопротиінемія - зменшення кількості білка, зсув лейкоцитарної формули вліво, лейкоцитоз, гіпербілірубінемія -збільшення кількості білірубіну, поява метгемоглобіну в крові. В аналізі сечі спостерігається збільшення кількості діастази (діастазурія), збільшення кількості еритроцитів (мікрогематурія) та ін.

При рентгенобстеженні відмічається здуття поперечно-ободової кишки, спостерігається нечіткість контурів лівого поперекового м’язу (симптом Тобіа).

При УЗД відмічається збільшення розмірів підшлункової залози, неоднорідність структури паренхіми, можливе виявлення патології біліарної системи.

В окремих випадках для уточнення діагнозу використовується лапароскопія, з допомогою якої можна виявити перитонеальний випіт, плями жирового некрозу, геморагічну імбібіцію заочеревинної клітковини, запальний інфільтрат у зоні 12-ти палої кишки та ін.

Диференціальний діагноз необхідно проводити: 1) з гострими хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини (перфоративна виразка, гострий холецистит, кишкова непрохідність та ін.); 2) з захворюваннями серця і судин (інфаркт міокарду, тромбози мезентеріальних судин та ін.); 3) з нирковою колькою, пієлонефритом та ін.

Лікування.

При лікуванні гострого панкреатиту провідною є консервативна терапія. Хірургічне лікування повинно доповнювати консервативну терапію при відсутності ефекту від неї і розвитку ускладнень.

Консервативне лікування розпочинається з забезпечення функціонального спокою підшлункової залози. Призначається голод до відновлення моторон-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту; з допомогою назогастродуоденального зонда проводиться постійна декомпресія шлунка і дванадцятипалої кишки.

Для боротьби з больовим синдромом призначаються анальгетики, спазмолітики і антигістамінні препарати; проводиться паранефральна, парапанкреатична новокаїнова юлокада; вводиться 0,25 % р-н новокаїну 150-200 мл; в окремих випадках проводиться передуральна блокада.

Для пригнічення шлункової секреції призначаються атропін, папаверин, платифілін, сандостатин та ін.

Для пригнічення панкреатичної секреції використовується шлункова гіпотермія (з допомогою спеціального зонда і холодної проточної води); призначається антиферментна терапія (контрікал, тразізол, гордокс, панкреатична рибонуклеаза); цитостатики (5-фторуцил, фторафур - 5 % - 5 мг протягом 2-3 діб.

Таким хворим проводять корекцію водно-електролітного, білкового, вуглеводного та інших обмінів.

Призначається дезінтоксикаційна терапія (гемодез, неокомпенсан, форсований діурез та ін.). При недостатній дезінтоксикації проводиться очищення крові з допомогою лімфосорбції шляхом дренування грудного лімфатичного протоку на шиї в проекції ніжок грудино-сосковидного м’язу. Важким хворим призначається антибактеріальна і протизапальна терапія (бітадіон, індометацин, вольтарен та ін.).

Для покращення мікроциркуляції в тканинах і реологічних властивостей крові призначаються реополіглюкін, реоглюман, гепарін, кальціопарин, франсіпарин.

Показами до хірургічного лікування є погіршення стану хворого і відсутність позитивної динаміки від консервативної терапії протягом 24-48 годин і поява симптомів перитоніту і деструктивного панкреатиту.

Вибір методу і об’єму операції при панкреатиті залежить від його форми або локалізації і розповсюдженості некротичного процесу.

При гострому набряковому панкреатті, геморагічній імбібіції або наявності стеатонекрозів проводиться новокаїнізація парапанкреатичної клітковини, широке розкриття заочеревинного простору довкола залози та в бокових ділянках живота з транслюмбальним дренуванням сумки малого сальника і перипанкреатичної зони.

При біліарному панкреатиті, ферментативному холециститі проводиться холецистектомія із зовнішнім дренуванням холедоха. У старих і важких хворих декомпресія жовчних шляхів проводиться через холецистостому.

При вогнищевих некрозах підшлункової залози проводиться секвестректомія з оменто-панкреатопексією і дренуванням.

При сегментарному некрозі залози проводиться резекція хвостової частини або тіла.