1.Тема занятия: «дефицитные анемии».

2. Форма организации учебного процесса: практическое занятие.

3. Значение темы. Высокая распространенность анемий в детском возрасте диктует необходимость их раннего выявления и лечения, поскольку нераспознанные и нелеченные анемические состояния приводят к росту инфекционной заболеваемости, нарушению процессов роста и развития детей, имея важное социальное значение. Поэтому врач общей практики должен уметь вовремя распознать дефицитную анемию, разработать адекватный план лечебных и реабилитационных мероприятий.

4. Цели обучения

4.1. Общая цель: научить студентов диагностировать, классифицировать, лечить и предупреждать дефицитные анемии в детском возрасте.

4.2. Учебная цель: познакомить студентов с определением понятия анемии, рабочей классификацией, этиологией, клиническими проявлениями, принципами дифференциальной диагностики, основными методами лечения и профилактики дефицитных анемий в детском возрасте.

4.3. Психолого-педагогическая цель: развитие ответственности будущего врача за адекватную диагностику, лечение и предупреждение дефицитных анемий. Показать студентам причинно-следственные связи возникновения дефицитных анемий от течения беременности и родов, питания беременной и кормящей женщины, правильного вскармливания ребенка. Подчеркнуть роль экологических факторов на формирование дефицитных анемий. Обратить внимание на деонтологические аспекты взаимоотношений студент-родители-больной, врач-больной-родители в условиях страховой медицины.

5. Место проведения практического занятия: учебная комната, палаты в отделении патологии детей раннего возраста.

6. Оснащение занятия

а. Таблицы по теме занятия

- рабочая классификация анемий

- нормальные показатели красной крови у детей различных возрастных групп

- критерии дифференциальной диагностики анемий

б. Больные с различными видами дефицитных анемий, различной степенью тяжести, разного возраста

в. Клинические и биохимические анализы крови

7. Структура содержания темы Хронокарта практического занятия

№ п/п	Этап практического занятия	Продолжи-тельность (мин)	Содержание этапа и оснащенность
1.	Организация занятия	5	Проверка посещаемости и внешнего вида обучающихся
2.	Формулировка темы и цели занятия	10	Объявление темы и актуальности, цели занятия
3.	Контроль исходного уровня знаний	30	Тестирование
4.	Раскрытие учебно-целевых вопросов	20	Инструктаж обучающихся (ориентировочная основа деятельности)
5.	Самостоятельная работа обучающихся (текущий контроль): а) курация детей с различными видами дефицитных анемий, различной степени тяжести б) беседы с матерями в) запись результатов обследования в рабочую тетрадь г) разбор курируемых детей д) выявление типичных ошибок	150	Работа: а) в палатах и кабинетах участковых врачей б) демонстрация куратором практических навыков по осмотру, физикальному обследованию органов кроветворения с оценкой показателей периферической крови
6.	Итоговый контроль знаний	40	Ситуационные задачи
7.	Подведение итогов занятия	10	Оглашение оценки каждого обучающегося за теоретические знания и практические навыки по изученной теме занятия
8.	Задание на следующее занятие	5	Учебно-методические разработки следующего занятия, индивидуальные задания
Всего:		270

8. Аннотация темы. Особенности кроветворения у детей. Классификация анемии. Удельный вес и особенности анемий у детей раннего возраста. Этиология, патогенез. Клинико–гематологическая характеристика анемий. Краткие сведения об обмене железа и микроэлементов в организме. Основные причины дефицитных состояний в раннем детском возрасте. Дефицитные анемии. Железодефицитная анемия, клиника, значение в патологии и дальнейшем развитии ребенка. Дифференциальная диагностика дефицитных анемий. Принципы лечения и профилактики анемий у детей.

Анемия – патологическое состояние, при котором происходит снижение содержания гемоглобина в единице объема крови. Практически до 90 % анемий у детей относятся к дефицитным, причем значительную часть из них составляют железодефицитные. Клиническая картина железодефицитных состояний неспецифична и включает несколько синдромов: астеновегетативный, эпителиальный, иммунодефицитный, сердечно-сосудистый, гепатолиенальный. Маленькие дети отстают в психомоторном развитии. Они плаксивы, раздражительны, капризны. У детей старшего возраста снижена память, внимание, интерес к учебе. Появляются признаки СВД. Возможны мышечные боли и гипотония (в частности – мочевого пузыря), энурез. Дистрофия и атрофия слизистых оболочек, кожи и ее придатков – ногтей, волос. Снижен аппетит, возникает извращение вкуса и обоняния, дисфагия, диспептические расстройства, нарушения процессов всасывания в кишечнике, скрытые кишечные кровотечения. При значительном снижении гемоглобина бледность кожи и конъюктивы. Частые ОРВИ и ОКИ. При тяжелой железодефицитной анемии развивается повышенная утомляемость, низкое АД, тахикардия, приглушение тонов сердца, функциональный, довольно грубый систолический шум. Возможны головокружения. При сочетании рахита и анемии гепатолиенальный синдром.

На 1-2 месяце жизни более чем у половины недоношенных и изредка у доношенных детей развивается ранняя анемия. Основными причинами считают усиленный «физиологический» гемолиз эритроцитов, содержащих фетальный гемоглобин, недостаточную функциональную и морфологическую зрелость красного костного мозга, снижение продукции тканевых эритропоэтинов вследствие гипероксии, имевшей место при рождении.

Поздняя анемия недоношенных развивается на 3-4 месяце жизни в результате истощения неонатальных запасов железа в депо. Клинические проявления незначительны. Алиментарная и инфекционная анемия развиваются во втором полугодии жизни у доношенных детей. В происхождении играют роль нарушения вскармливания, одновременно вызывающие и дистрофию.

Клинические проявления дефицита железа имеют возрастные особенности. Выраженность сидеропенических симптомов, изменений со стороны сердечно-сосудистой и пищеварительной систем увеличивается с возрастом, в то время как отклонения со стороны нервной системы, склонность к обморокам и артериальной гипотензии, повышение температуры тела наблюдаются чаще у детей младшей возрастной группы.

Снижение местного иммунитета, появляющееся при анемии, обуславливает повышенную заболеваемость острыми кишечными и респираторными инфекциями во всех возрастных группах.

Следует так же отметить, что дефицит железа способствует усиленной абсорбции свинца в желудочно-кишечном тракте, а следовательно, и развитию хронической свинцовой интоксикации. Особенно важно это учитывать при наблюдении, проживающих в крупных городах, около больших заводов и т.д. Дети раннего возраста являются группой особого риска, так как неблагоприятное влияние свинца на развивающийся организм приводит к необратимым психомоторным, интеллектуальным и поведенческим изменениям.

Учитывая, что ЖДА у детей раннего возраста так же может приводить к задержке психомоторного развития, считают, что неблагоприятное влияние дефицита железа на психомоторные функции ребенка обусловлено как прямым патологическим воздействием, так и опосредованным – через усиленную абсорбцию свинца.

Диагностика ЖДА.

При диагностике ЖДА врач должен руководствоваться следующими критериями:

1. Анамнестические данные: факторы, отягощающие развитие ребенка в антенатальном, интранатальном и постанатальном периодах развития ребенка.

2. Общеклинические проявления: эмоциональная лабильность, мышечная гипотония, отставание в психомоторном развитии.

3. Сидеропенические симптомы: ломкость и расслоение ногтей, койлонихии, истонченность и ломкость волос, атрофия сосочков языка, ангулярные стоматиты, снижение аппетита, извращение вкуса, диспепсические расстройства, уменьшение подкожно-жирового слоя и снижение тургора тканей, замедление прибавок массы тела.

4. Общеанемические симптомы: Бледность кожи и слизистых, гепато- спленомегалия, тахикардия, приглушенность тонов сердца, функциональный систолический шум, снижение артериального давления, периоральный цианоз, одышка в покое, нередко субфебрилитет, энурез, микрополиадения.

5. Лабораторные данные: критерием диагностики латентного дефицита железа являются изменения показателей транспортного фонда железа (железо сыворотки, общая и латентная железосвязывающая способность сыворотки - ОЖСС и ЛЖСС, коэффициент насыщения трансферрина), но без лабораторных признаков анемии.

Для уточнения характера, причин снижения гемоглобина и корректной трактовки отмеченных изменений необходимо произвести клинический анализ крови. При этом отмечается:

• снижение уровня гемоглобина (ниже 110 г/л);

• уменьшение числа эритроцитов (ниже 310¹²/л);

• изменения цветового показателя (норма 0,85-1,0);

• изменение диаметра эритроцитарной клетки и других характеристик эритроцитов (анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихроматофилия и др.);

• изменение числа ретикулоцитов (норма 6-8 %), характеризующего функциональное состояние эритропоэза.

В обязательном порядке должно исследоваться содержание ретикулоцитов и тромбоцитов. Снижение уровня гемоглобина следует считать проявлением железодефицитной анемии только в том случае, если выявляется гипохромия (морфологически и по цветовым индексам), нормальный или незначительно повышенный уровень ретикулоцитов и изменение транспортного фонда железа. Последнее выявляется при проведении биохимического исследования крови и характеризуется:

• гипо – и диспротеинемией;

• снижением сывороточного железа менее 14 мкмоль/л;

• снижением процента насыщения трансферрина до 15-17 %;

• повышением ОЖСС выше 63 мкмоль/л;

• повышением ЛЖСС выше 47 мкмоль/л.

По показаниям исследуются миелограмма, число тромбоцитов, осмотическая стойкость эритроцитов, количество прямого и непрямого билирубина и др.

Дифференциальную диагностику железодефицитной анемии проводят с другими дефицитными анемиями, с гипо – и апластическими, гемолитическими анемиями, с лейкозом.

Лечение железодефицитной анемии проводят в три этапа: устранение анемии, терапия насыщения, поддерживающая терапия. Обязательная и важная составная часть каждого из этапов – прием препаратов железа. Препараты железа в подавляющем большинстве случаев принимают внутрь. Помимо препаратов железа необходимо соблюдение режима, диеты; нормализация всасывания железа при его нарушении, дозированная физическая активность. Детям раннего возраста показаны жидкие лекарственные формы, позволяющие более точно дозировать железо. Детям старшего возраста и подросткам назначают таблетки и капсулы, содержащие железо. В последнее время в основном с профилактической целью применяют комбинированные препараты, содержащие кроме железа витамины и другие микроэлементы. Расчет лечебной дозы должен проводиться только по содержанию элементарного железа в препарате. Суточную дозу всех препаратов распределяют на 3 приема. В начале лечения в течение нескольких дней препараты назначают в половинной дозе для уточнения их индивидуальной переносимости. При отсутствии диспептических явлений и других побочных эффектов переходят к возрастной дозе. Длительность лечения полной дозой препарата должна составлять не менее 3-4 недель. После нормализации показателей гемоглобина необходимо продолжить лечение препаратами железа в 1/2 или 1/3 суточной дозы не менее 2-3 месяцев для насыщения депо железом.

Парентерально препараты железа вводят только при наличии соответствующих показаний: состояние после операций на ЖКТ; синдром нарушенного всасывания в тонкой кишке; хронический энтероколит и неспецифический язвенный колит; непереносимость железа при приеме внутрь.

Диспансеризация: Диспансеризация детей с анемией проводится в течение года. Во время приема препаратов железа осмотр детей осуществляется педиатром 1-2 раза в месяц. В дальнейшем ежеквартально под контролем гемограммы. Через 12 месяцев при нормализации клинико-лабораторных показателей ребенок снимается с диспансерного учета.

Профилактика железодефицитных анемий складывается из антенатальной и постнатальной. Прогноз при своевременно начатом и последовательном лечении благоприятный.