Соматическое обследование

Соматическое обследование является обязательным этапом диа­гностики психических дефектов, так как все они сопровождаются изменениями в различных органах и системах организма. Иногда они настолько своеобразны, что дают возможность судить о тяжести психического дефекта, например у лиц, страдающих болезнью Дауна, паркисонизмом, гипотиреозом, микроцефалией, макроцефалией, адипозогенитальной дистрофией, болезнью Литтла, долихоцефалией и др.

Аномалии соматического развития, особенно при олигофрении, могут проявляться в виде асимметрии глазных щелей, различных видов косоглазия, выпячивания (одно-, двухстороннего) глазных яблок, опущения век, деформации зрачков, изменения формы ушных раковин, тугоухости и глухоты, нарушений строения и распо­ложения зубов, расчленения небного язычка, расщелина губы (за­ячья губа), асимметрии и чрезмерного утолщения половины языка. Кроме того, наблюдается асимметрия лицевого отдела черепа, мно­жественные родимые пятна, ихтиоз, альбинизм, нарушения разви­тия мышц, плоскостопие, аномалии пальцев рук и ног — синдак­тилия (сращение пальцев), полидактилия (многопалость), арахнодактилия (удлинение и утончение пальцев, паучья кисть), деформация грудной клетки и позвоночного столба, изменения формы черепа и нарушения роста.

Соматическое обследование должно сопровождаться детальным изучением состояния внутренней среды организма, поскольку ее нарушения могут быть причиной расстройства психики, так как дезорганизующая информация, поступающая из внутренней среды, способна привести к нарушению корковых процессов.

Соматическое обследование начинается с осмотра, выяснения наличия нарушений развития органов или тканей (дисплазии). Необходимо определение антропометрических данных: средних по­казателей роста, массы тела, окружности грудной клетки, головы, показателей спирометрии, а также исследование состояния костно-связочного аппарата, функции вегетативной нервной системы, эн­докринных желез, выявление нарушения строения и положения зубов, изменений кожи и моторики органов пищеварения. Изменение массы тела, например, характерно для некоторых форм слабо­умия. Интеллектуальный дефект, сопровождающийся врожденным или приобретенным гипертиреозом, несмотря на полноценное питание проявляется похуданием, недостаточной выраженностью подкожной жировой клетчатки и дряблостью кожи. У олигофренов, страдающих эпилептическим слабоумием или адипозогенитальной дистрофией, наоборот, наблюдается нарушение обмена веществ и резкое усиление влечения к пище, доходящее до прожорливости.

Исследуют также состояние органов дыхания, кровообращения, пищеварения, лимфатических желез, белковый, углеводный и липоидный обмен, температуру тела и сравнивают эти данные со сред­ними стандартными возрастными показателями. Соматические на­рушения даже у интеллектуально полноценного ребенка могут быть причиной школьной неуспеваемости, дезорганизаторских тенденций и утраты интереса к учебе.

Неврологическое и логопедическое обследование

Психические заболевания, особенно различные варианты слабоумия, характеризуются определенной неврологической симптоматикой. Дефектолог должен владеть элементарными навыками неврологического обследования, помня, что важнейшим критерием неврологической патологии, имеющим диагностическое и прогностическое значение, являются признаки поражения черепных нервов, расстройства чувствительности и движений, нарушения рефлексов, моторики, мышечного тонуса, координации движений, походки и мимики, речи, зрения и слуха.

В первую очередь проверяют функцию черепных нервов, осо­бенно участвующих в осуществлении обоняния, зрения, слуха, речи, мимики, обеспечивающих иннервацию глазных мышц (I, II, III, IV, VII, VIII, IX, X, XII пар), так как их нарушения указывают на анатомические изменения в лобных, затылочных и височных долях полушарий большого мозга, продолговатом мозге, мосту и среднем мозге. Кроме того, нарушения функции указанных нервов проявля­ются в виде расстройств обоняния, нарушения остроты и сужения поля зрения, амимии, изменения формы и величины зрачков, вя­лости зрачковых реакций на свет, различных видов косоглазия, опущения верхнего века, нарушения движения глазных яблок, жевания, глотания, речи и др.

Остроту зрения и цветоощущение проверяют с помощью специ­альных буквенных и цветных таблиц. Нередко у слабоумных об­наруживают оптическую агнозию, при которой, несмотря на нор­мальную остроту зрения, обследуемые не узнают предметы, что свидетельствует о нарушении процессов анализа и синтеза раздра­жений в зрительной области коры большого мозга. Исследуя остро­ту слуха, определяют расстояние, с которого обследуемый воспри­нимает шепотную и разговорную речь; можно также исследовать слух с помощью специального прибора (аудиометра). При наличии головокружения, сопровождающегося тошнотой и нистагмом, сви­детельствующего о нарушении вестибулярного аппарата, необхо­димо заключение отоларинголога.

При исследовании функции лицевого нерва, иннервирующего мышцы лица, проверяют способность наморщить лоб, нахмуриться, зажмурить глаза, надуть щеки, оскалить зубы, свистнуть, улыбнуться. Поскольку в состав лицевого нерва входят секреторные и вкусовые волокна, то при его поражении отмечается нарушение вкуса и слюноотделения. Обследуя больного, нужно следить за тем, понимает ли он, что от него требуется.

При исследовании двигательной сферы необходимо уточнить состояние мышечного тонуса, т. е. минимальное напряжение мышцы, находящейся в состоянии покоя. Далее исследуют объем и силу движений, координацию, объем и характер непроизвольных и на­сильственных движений. Расстройства двигательной функции про­являются в виде паретических поз или пареза, т. е. более или менее выраженным уменьшением силы и амплитуды движений, либо в виде паралича, характеризующегося полным отсутствием произ­вольных движений из-за нарушения иннервации соответствующих мышц. При этом надо учитывать, что ограничение и невозможность движений могут быть обусловлены и заболеваниями костей или суставов.

Координация, согласованность движений, в которых участвуют мышцы — синергисты и антагонисты, обеспечивается согласованной деятельностью коры большого мозга и подкорковых образований. Расстройства координации (атаксия динамическая, статическая, спинная, мозжечковая) сопровождаются нарушением походки, равновесия, неустойчивостью и пошатыванием, особенно при стоя­нии с закрытыми глазами (симптом Ромберга), утратой способнос­ти (при сохранной мышечной силе) выполнять привычные и сложные действия. При этом ребенок (подросток) не может зашнуровать ботинки, застегнуть пальто, завязать галстук, не в состоянии совершить какое-либо сложное действие, то или иное движение (если его предлагают выполнить словесно, а не путем подражания). Причиной этих изменений является распад динамического стереотипа, диссоциация взаимосвязей между соответствующими ядрами сред­него мозга, мозжечка, продолговатого мозга (вестибулярных) и корой большого мозга.

Непроизвольные насильственные движения, лишенные физио­логического смысла (судороги, тики, дрожание, атетоз, спазм, гиперкинезы и др.), как и нарушения пространственной координа­ции, гипомимия, скованность, бедность движений и диффузные из­менения мышечного тонуса, в большинстве случаев являются следствием перенесенных в прошлом черепно-мозговых травм, менинго-энцефалита, интоксикаций.

Исследование чувствительности. Расстройства чувствительности, особенно при олигофрении и деменции, характеризуются большим полиморфизмом. Сфера чувствительности делится на экстероцептивную, или поверхностную, проприоцептивную, или глубокую, и интероцептивную (к раздражениям, исходящим из внутренних сред, тканей и органов).

Исследуют простые и сложные виды чувствительности, в частности стереогноз, нарушение которого — астереогноз обусловлен выпадением различных видов чувствительности и поражением коры в области теменной доли полушария большого мозга. Стереогноз проверяют следующим образом: исследуемому предлагают закрыть глаза и узнать на ощупь какой-либо предмет (ключ, карандаш, часы, очки, спичку, ложку). При астереогнозе обследуемый не мо­жет 'определить форму предмета, а только в состоянии описать его отдельные свойства (твердое, шероховатое, холодное, острое, длинное, короткое), т. е. он не в состоянии составить представление о предмете в целом. Все виды чувствительности, в том числе глубокую, исследуют с помощью специальных приемов.

Исследование рефлексов имеет большое диагностическое значе­ние, так как их нарушение или извращение обычно наблюдается даже при незначительных изменениях в нервной системе, в то время как расстройство других функций еще заметно не выражено.

Различают сухожильные, надкостничные, кожные рефлексы и рефлексы со слизистых оболочек. Органическое поражение голов­ного и спинного мозга сопровождается появлением патологических рефлексов Бабинского, Бехтерева (пяточного), Россолимо (паль­цевого). Для детей грудного возраста эти рефлексы являются фи­зиологическими. Они представляют собой рудимент хватательных рефлексов, указывающий на филогенетическое прошлое человека. Наиболее важным патологическим рефлексом, свидетельствующим о поражении пирамидного пути, является рефлекс Бабинского. Он заключается в том, что при раздражении рукояткой молоточка, спичкой или карандашом наружного края подошвы стопы вместо нормального подошвенного рефлекса (сгибания пальцев стопы) отмечается резкое разгибание большого пальца стопы и веерообразное расхождение остальных пальцев.

Исследование речи. Речь психически больных отличается опре­деленными особенностями, поэтому необходимо проводить у них логопедическое обследование. Несмотря на взаимосвязь речи и мы­шления, отождествлять их нельзя. Например, при моторной афазии или сурдомутизме мышление сохранно, а речь может исчезнуть, и, наоборот, при имбецильности может отмечаться многоречивость при расстройстве мышления. Речь осуществляется с помощью ап­паратов дыхания, жевания и глотания, обеспечивающих процессы голосообразования и артикуляции. Органы, принимающие участие в осуществлении звуковой речи, иннервируются языкоглоточным, блуждающим, подъязычным и частично лицевым нервами (VII, IX, X, XII пары). Нарушение функции этих нервов приводит к возникновению дизартрии, апартрии и псевдобульбарного паралича.

Расстройства речи, обусловленные поражением коры большого мозга и называемые афазией (моторная, сенсорная, семантическая, амнестическая), почти всегда сопровождаются расстройством чтения и письма, так как при этом больные полностью или частично утрачивают способность понимать свою речь и пользоваться словами и фразами для выражения собственных мыслей.

При обследовании психически больных и слабоумных нужно выяснить, понимают ли они исходную речь и более сложные ее формы, проверить у них грамматический строй речи, словарь, произношение и темп речи, навыки чтения и письма, выяснить, отмечаются ли у них нарушения, связанные со снижением слуха, кос­ноязычие, дислалия, дизартрия, различные виды заикания и др.

Глубокие нарушения речи типа алалии, дизартрии и афазии не­благоприятно сказываются на умственном развитии ребенка, так как приводят к задержке и извращению формирования словаря и грамматического строя речи. Так, нарушения артикуляции наблю­даются как у дебила, страдающего дислалией, так и у ребенка с сохранным интеллектом при псевдобульбарных расстройствах речи вследствие поражения путей, соединяющих ядра IX, X,' XII пар че­репных нервов с корой большого мозга. Поэтому исследование рас­стройств речи и их коррекция требуют большого терпения как со стороны врача и логопеда, так и со стороны ребенка.

Исследование моторной речи проводится путем повторения трудных для произношения слов, коротких и длинных фраз. При исследовании сенсорной речи нужно проверить, понимает ли ребе­нок смысл слов и фраз (какого цвета снег, чем запирают двери), может ли выполнять простые и сложные инструкции (поставить на стол стакан, открыть шкаф, подать карандаш, показать, как пьют из стакана воду), как понимает рассказ в целом, метафоры, пословицы и др.

Расстройства моторной и сенсорной речи обусловлены пораже­нием как периферического (перечисленные выше черепные нервы), так и центрального аппарата речи (речеслуховая зона коры веду­щего полушария большого мозга).

Кроме органического поражения речевых функций у детей встречается и психогенное расстройство речи в виде заикания, вызванное неврозом,— л ого невроз. Он обусловлен функцио­нальной незрелостью, несовершенством процесса активного торможения и повышенной иррадацией процессов возбуждения и тормо­жения. Логоневроз, или психогенное заикание, представляет собой разновидность апраксии — это нарушение артикуляции при полной сохранности функции обеспечивающих ее мышц, утрата умения производить привычные действия при полной сохранности мышеч­ной силы.

Кора в области теменной доли левого полушария большого моз­га является зоной, регулирующей содружество движений (праксис). Под влиянием чрезмерного раздражения, действующего на особенно хрупкую и незрелую речеслуховую зону, у ребенка может возникнуть торможение в коре большого мозга различной интен­сивности— от психогенного заикания (логоневроза) до психоген­ной глухонемоты. Торможению чаще и быстрее подвергаются более молодые системы и функции, в данном случае — моторная функ­ция речи. Развитие сенсорной речи начинается раньше, чем мотор­ной, т. е. понимание слов предшествует способности произносить их.

У детей с аномалиями психики часто наблюдаются дефекты произношения. Нарушения устной речи отражаются на письме, поэтому важно проверить умение анализировать воспринимаемую фразу на слух, делить слова на слоги, способность к фонематическому анализу и т. д. Для исследования особенностей письменной речи, чтения и счета исследуемому предлагают скопировать шрифт, правильно списать текст, написать под диктовку, самостоятельно прочитать вслух какой-то отрывок, прочитать слова с пропущенными буквами, короткие, длинные, правильно и неправильно построенные фразы, произвести сложение и вычитание чисел.