14

Обследование психически больного и умственно отсталого общие сведения

Конечной целью всякого исследования является объяснение, изменение или преобразование изучаемого явления. Такая же цель стоит перед психиатром и дефектологом, когда они пытаются выяснить причину и объяснить сущность психического расстройства, установить диагноз, истолковать природу стойкого дефекта и разработать на их основе план лечебных и психолого-педагогических коррекционных мероприятий.

Диагнозом называется медицинское заключение о состоянии здоровья обследуемого, об имеющемся у него заболевании, выраженное в терминах, обозначающих название болезни, ее формы, варианта течения. Процесс распознавания болезни, или диагностика, включает обследование больного, анализ полученных результатов и их обобщение в виде диагноза. В процессе диагностики создается гипотеза, опровергающая или подтверждающая наличие пси­хического расстройства.

Обследование больного проводят по определенной схеме. Оно включает собирание анамнеза, соматическое, неврологическое, психологическое, психопатологическое, лабораторное исследование и применение специальных методов, требующих использования различной аппаратуры. Полученные при исследовании клинико-психопатологические данные следует дополнять педагогическими характеристиками об особенностях развития ребенка и экспериментально-психологическими пробами, помогающими анализировать состояние ребенка. Таким образом, при постановке диагноза психического заболевания или умственного недоразвития необходимо содружество психоневролога, дефектолога и психолога.

Выяснить сущность патологического состояния — это значит установить причины и патогенез его развития, определить присущие ему черты и закономерности, т. е. ответить на вопрос, почему возникло данное явление, почему оно развивается именно так, в такой последовательности. Диагноз считается правильным в том случае, когда он опирается на внутренние связи существующих факторов, вытекает из них. Но даже если какой-либо один из признаков противоречит сущности данного диагноза, то это свидетельствует о его ошибочности.

Анамнез

Анамнез — это сведения о жизни обследуемого, которые полу­чают во время собеседования с ним или со знающими его лицами (родными и близкими, педагогами и воспитателями), а также при ознакомлении с различными медицинскими заключениями, характеристиками. Данные анамнеза не только помогают раскрыть субъективный мир исследуемого, но и характеризуют особенности его развития, потребности, переживания, отношение к себе и окружающему.

Прежде чем приступить к исследованию, нужно определить степень ясности сознания – способность ребенка ориентироваться в собственной личности и в окружающей обстановке. Выясняют, знает ли обследуемый, кто он такой, разбирается ли он в собственных ощущениях, понимает ли свое состояние, не дезориентирован ли. Затем проверяют аллопсихическую ориентировку ребенка: помнит ли он различные события из своей жизни, знает ли, где он находится, где бывал; выясняют время поступления в детский сад, место жительства и его расположение по отношению к настоящему месту пребывания ребенка, к школе, а также то, знает ли он расположение улиц, и т. д. Определив степень ясности сознания, приступают к сбору анамнеза.

Обследование ребенка или подростка с аномалией психики требует продолжительного времени, настойчивости, внимательности и наблюдательности, умения сопоставлять факты и определять их психологическую и патопсихологическую сущность. Предлагаемые вопросы должны соответствовать возрасту и опыту ребенка. Расспрашивать ребенка следует при отсутствии родных или знакомых, ибо то, что он скрывает от них, в их присутствии утаит и от нас. Не всегда ребенок может сообщить о себе необходимые сведения. Поэтому очень важно уметь наблюдать и делать выводы не только на основании данных, сообщаемых обследуемым, но и на основании его поведения. Если ребенок не отвечает на вопросы, обследующий должен выяснить причину молчания, ибо такое состояние также имеет диагностическое значение.

Задавать обследуемому вопросы нужно в таком порядке, чтобы ответы на них давали возможность судить о кривой его работоспособности, об особенностях влечений, темперамента и характера, о его интересах, потребностях и мотивации, о наиболее острых переживаниях и отношении к ним. Следует избегать вопросов в безапелляционной форме, не обманывать обследуемого, внимательно выслушивать его ответы и на их основании делать выводы, направ­лять беседу таким образом, чтобы она раскрывала различные стороны его личности. При этом важно внимательно наблюдать за поведением обследуемого: внешним видом, осанкой, мимикой, позами, жестами, реакцией на вопросы и т. д. Собирание анамнеза требует определенных навыков, поэтому заниматься этим может лишь специалист, вооруженный знаниями закономерностей психического развития ребенка в норме и патологии.

Различают субъективный и объективный анамнез. В первом случае сведения получают от самого обследуемого, во втором — от лиц, знающих его, из медицинских заключений, различных справок и характеристик. Ссылка на то, что высказывания обследуемого субъективны и не могут идти ни в какое сравнение с данными объективного исследования, ошибочна, поскольку субъективные сведения отражают внешний и внутренний мир больного, т. с. объективную реальность. Противопоставлять субъективное объективному нельзя, ибо речь идет о двух сторонах одного и того же явления. Субъективный анамнез дает возможность получить ценные сведения, иногда даже решающие. Но бывает, что исследуемый непроизвольно, неумышленно или неосознанно сообщает неправильные сведения.

Данные анамнеза позволяют до некоторой степени определить тип психической деятельности обследуемого. При этом важно выяснить, как вел и ведет себя обследуемый в тех или иных жизненных ситуациях — характер и способ реагирования, глубину и длительность переживаний, настойчивость, импульсивность, решительность и активность, чувствительность, сдержанность, настроение, контакт, откровенность, чувство собственной полноценности, склон­ность к упрекам совести, оптимистичность или пессимистичность и пр. При выяснении субъективного и объективного анамнеза мы рекомендуем придерживаться следующей схемы.

При собирании семейного анамнеза нужно получить сведения о родителях и родственниках, братьях и сестрах: живы ли они, воз­раст родителей при рождении обследуемого, какими болезнями они страдали, нет ли между ними кровного родства. Уточняют сведения, связанные с интимными сторонами жизни родителей обследуемого или самого обследуемого, которые они иногда умышленно скрывают. Беседу можно проводить и в несколько приемов. Нужно выявить, не отягощена ли наследственность, нет ли патологической наследственности, для этого выясняют наличие в роду психических заболеваний, умственной отсталости, алкоголизма и других нарко­маний, а также сифилиса, судорожных припадков, случаев самоубийства, странностей в поведении, профессиональных интоксикаций, которые могут обусловить неполноценность потомства.

При собирании личного анамнеза уточняют, не было ли у матери во время беременности токсикоза, истощения организма, отравлений, инфекций, механических и психических травм, каких-либо заболеваний, а также неудачных попыток прервать беременность. Различные нарушения нормального течения родов (течение и длительность, акушерско-хирургические вмешательства, асфиксия, недоношенность плода, применение методов его оживления и др.) могут оказать патогенное влияние на новорожденного. Изучая ин--дивидуальное развитие детей грудного возраста, нужно проанали­зировать показатели физического развития, уточнить, какие болез­ни были перенесены в этот период, в каком возрасте ребенок начал ходить, говорить. Оценивать динамику психического развития детей дошкольного и младшего школьного возраста следует осторожно, так как существует множество вариантов интеллектуального развития, в том числе его временные задержки, критерием которых служит время. Нужно узнать, в какой среде воспитывался и воспитывается обследуемый и каким нравственным влияниям он подвергался, выяснить образ жизни родителей, изучить данные педагогических характеристик, определить эмоциональность ребенка (подростка), особенности его поведения и т. д.

При собирании анамнеза заболевания следует попытаться выяснить, как оно начиналось, уточнить обстоятельства, предшествовавшие его развитию и способствующие его возникновению; узнать, кто заметил первые признаки болезни, дефекта — обследуемый или окружающие его лица, с какими из внешних или внутренних факторов можно их связать; выяснить, как развивалось заболевание: внезапно, остро или постепенно, какова продолжительность острого периода, в чем заключаются основные проявления патологии и ре­акции обследуемого, не было ли подобных состояний прежде, а если были, то когда. Кроме того, выясняют, находился ли обследуемый в лечебном учреждении и какому вмешательству подвергался, в каких условиях он находится в данный момент, имеются ли ситуационные, травмирующие психику факторы, какие именно и какова реакция на них обследуемого, критически ли относится он к своему состоянию.

При собирании анамнеза нужно руководить беседой с обследуемым или с его родителями, родственниками и знакомыми, ибо нередко вместо проявлений психического дефекта у исследуемого они пытаются излагать свои переживания и догадки.