Особенности применения оральных контрацептивов в зависимости от дозы эстрогенов

    1. Препаратами первого выбора для большинства женщин являются оральные контрацептивы с минимальной дозой этинилэстрадиола – 20 мкг (“микродозированные”), такие как логест, мерсилон. Это особенно актуально для молодых женщин и женщин старшего репродуктивного возраста.

2. Препараты, содержащие 30–40 этинилэстрадиола (регулон, фемоден, марвелон, микрогинон, минизистон, диане-35, силест), в монофазных или трехфазных препаратах (триквилар, тризистон, три-мерси) подходят для широкого применения. Однако порядок приема трехфазных препаратов более сложный по сравнению с монофазными средствами.

По современным представлениям, трехфазные оральные контрацептивы являются “препаратами резерва”. Их используют главным образом в ситуациях, когда монофазные оральные контрацептивы не обеспечивают хорошего контроля менструального цикла или вызывают побочные эффекты, обусловленные недостатком эстрогена (например, сухость влагалища, скудные менстуации).

3. Оральные контрацептивы с содержанием этинилэстрадиола 50 мкг (нон-овлон, овидон, антеовин) в настоящее время для длительной контрацепции не используются. Эти препараты назначаются в основном курсами с лечебной целью при некоторых видах нарушений менструального цикла, дисфункциональных маточных кровотечениях и пр.

Дополнительные свойства комбинированных пероральных контрацептивов

Наряду с контрацептивным действием некоторые препараты ока­зывают дополнительные благоприятные эффекты, обусловленные входящим в их состав гестагеном. Выделяют комбинированные перо­ральные контрацептивы, обладающие антиандрогенными свойства­ми (диане-35, жанин), и препараты, сочетающие антиандрогенные и антиминералокортикоидные свойства (ярина).

Антиандрогенное действие комбинированных пероральных контра­цептивов, содержащих ципротерон (диане-35) и диеногест (жанин), проявляется в уменьшении роста волос при гирсутизме, торможении выпадения волос при алопеции, улучшении состояния кожи при угревой сыпи и жирной себорее. В связи с этим у женщин с признака­ми гиперандрогении (гирсутизм, акне, жирная себорея) предпочти­тельнее использовать комбинированные пероральные контрацептивы в состав которых входят гестагены с антиандрогенными свойствами. Жанин за счет содержащегося в его составе диеногеста эффективен при эндометриозе.

Антиминералокортикоидное действие препарата ярина обусловле­но гестагеном дроспереноном, препятствующим эстрогензависимой задержке жидкости. Благодаря этому эффекту дросперенон устраняет симптомы, связанные с задержкой ионов натрия и воды (нагрубание молочных желез, увеличение массы тела, повышение АД). За счет наличия антиандрогенной активности уменьшает проявления угре­вой сыпи, себореи и гирсутизма.

Коррекция нарушений менструального цикла. Помимо предупреж­дения беременности комбинированные пероральные контрацептивы эффективны при нарушениях менструального цикла. У многих жен­щин он становится более регулярным, происходит уменьшение объ­ема кровопотери, реже возникают железодефицитная анемия, боль внизу живота перед менструацией.

Побочные эффекты комбинированных пероральных контра­цептивов

Побочные эффекты со стороны ЖКТ: тошнота, крайне редко рвота.

Побочные эффекты со стороны репродуктивной системы: межменс­труальные кровянистые выделения, аменорея, нагрубание и болез­ненность молочных желез.

Побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы.

На фоне приема препаратов могут возникать отеки и повышаться АД. У некоторых женщин прием комбинированных контрацептивов вызывает головную боль.

Этинилэстрадиол, входящий в состав пероральных контрацеп­тивов, вызывает повышение концентрации факторов свертывания, что может способствовать образованию тромбов как венозных, так и артериальных. Однако у здоровых некурящих женщин одновременно активируется система фибринолиза, поэтому в целом свертываемость крови практически не изменяется. У курящих женщин этот компенса­торный эффект уменьшен, из-за чего возрастает риск тромбоэмболии. По этой причине применение комбинированных оральных контра­цептивов у курящих женщин противопоказано.

Гестагенные контрацептивы

Эти препараты содержат только гестагены (левоноргестрел, дезогестрел, норэтистерон и др.).

Эта группа препаратов в свою очередь состоит из 3 подгрупп.

1. Пероральные контрацептивы, содержащие только гестаген.

2. Парентеральные пролонгированные контрацептивы, содержащие только гестаген.

3. Внутриматочные контрацептивы, содержащие только гестаген.

Гестагенные пероральные контрацептивы

Они содержат микродозы (30—500 мкг) гестагенов. По механизму действия они отличаются от комбинированных эстроген-гестагенных препаратов. Овуляция при их использовании у большинства женщин сохраняется; противозачаточное действие связано с повышением вязкос­ти шеечной слизи, нарушением координированных сокращений маточ­ных труб и процесса имплантации. Отсутствие эстрогенного компонента снижает контрацептивную эффективность «мини-пили». К основным преимуществам контрацепции с использованием пероральных гестагенных препаратов относят отсутствие эстрогензависимых осложнений.

К «мини-пили» относят: экслютон (500 мкг линэстренол) и чарозетта (75 мкг дезогестрела).

Показания к назначению:

• послеродовая контрацепция у кормящих женщин, поскольку чистые гестагены не влияют на количество и качество материнского молока, а также на продолжительность лактации;

• контрацепция у женщин в позднем репродуктивном возрасте и у курящих женщин, но при строгом соблюдении режима приема препаратов.

Их принимают в постоянном режиме (ежедневно), без перерывов, по одной таблетке с первого дня менструального цикла в одно и то же время.

Побочные эффекты гестагенных контрацептивов:

• нарушение менструального цикла;

• метроррагии (нерегулярные маточные кровотечения)

• акне, гирсутизм (андрогенное действие),

• депрессия,

• увеличение массы тела.

Пролонгированные формы гестагенных контрацептивов (депо-провера, норплант и др.)

Пролонгированные формы гестагенов применяются для «стерилизации» женщин на длительные сроки - от 1 мес до 5 лет. Этот метод удобен тем, что он исключает необходимость контроля за регулярным ежедневным приемом контра­цептивов. Метод используется либо как добровольный (в многодетных семьях), либо выполняется по условиям контракта женщинами-военнослужащими (во многих армиях мира). Первое введение можно осуществлять через 2 мес после родов, через 1 мес после аборта (самопроизвольного или искусственного) или в первые 7 дней любого менструального цикла.

Внутриматочные контрацептивы, содержащие только гестаген

В настоящее время разработана внутриматочная система (мирена) представляет собой Т-образную пластиковое устройство с полидиметилсилоксановым резервуаром, из которого выделяется левоноргестрел со скоростью 20 мкг/24 ч, эффективно действует в течение 5 лет), способная высвобождать левоноргестрел непосредственно в полость матки. Поэтому оказываемый гормональный эффект по большей части является локальным и включает предотвращение пролиферации клеток эндометрия, сгущение секрета шейки матки, затрудняющее выполнение функций сперматозоидов, а также подавление овуляции у некоторых женщин (в некоторых циклах).

К посткоитальным контрацептивным средствам, т.е. средствам, применяемым после полового акта, относится постинор — таблетки с высокой дозой гестагена (левоноргестрел 750 мг) - 1 таблетку в течение 48 ч после полового акта, спустя 12 ч еще 1 таблетку.

В случае приема более 4 таблеток в месяц возможно возникновение маточного кровотечения.

Экстренные (посткоитальные) контрацептивы

К этой группе относят препараты, которые женщина может исполь­зовать для предупреждения беременности после полового акта без предохранения. Экстренную контрацепцию нельзя рекомендовать в качестве способа постоянного предохранения от беременности даже при редких половых актах.

Механизм действия посткоитальных контрацептивов — подавле­ние или задержка овуляции, нарушение процессов оплодотворения, транспорта и имплантации яйцеклетки. Известно, что жизнеспособ­ность сперматозоидов в половом тракте женщины сохраняется от 3 до 7 сут, а неоплодотворенной яйцеклетки — 12—24 ч. В связи с этим назначать посткоитальные контрацептивы целесообразно в первые 24—72 ч после полового контакта.

Для экстренной гормональной контрацепции применяют: эстро­гены, комбинированные эстроген-гестагенные препараты, гестагены, даназол и мифепристон.

Эстрогены. Экстренная контрацепция эстрогенами (этинилэстрадиол 0,5 мг в течение 5 дней) — высокоэффективна, однако побочные эффекты в виде тошноты и рвоты возникают часто. Кроме того, воз­можны осложнения, связанные с гиперкоагуляцией и риском тромбообразования.

Комбинированные эстроген-гестагенные препараты (этинилэстрадиол 0,1 мг и левоноргестрел 0,5 мг) принимают в первые 72 ч после незащищенного полового акта. Через 12 ч прием тех же доз препара­тов повторяют. Могут возникать побочные эффекты в виде тошноты, рвоты, головокружения, болезненности молочных желез.

Гестагены. С целью экстренной контрацепции используют гестагенный препарат постинор*, содержащий 0,75 мг левоноргес- трела. Его назначают двухкратно с перерывом в 12 ч в течение 48—72 ч после незащищенного полового акта. Контрацептивная эффективность препарата высокая. Основной недостаток — побоч­ные эффекты в виде меноррагий (длительные и обильные маточ­ные кровотечения), нарушение менструального цикла, тошнота, головные боли, головокружение. Его можно назначать только в экстренных, исключительных случаях, не чаще, чем раз в полго­да, и только под контролем врача. Самостоятельное и регулярное использование препарата без наблюдения у врача может привести к тяжелым осложнениям.

Даназол — синтетический препарат стероидной структуры, произ­водное 17α-этинилтестостерона. По фармакологическим свойствам препарат относят к частичным агонистам гестагеновых рецепторов. Стимулируя гестагеновые рецепторы в гипоталамусе и гипофизе, пре­парат угнетает выделение гонадолиберина и гонадотропных гормонов гипофиза. Это, в свою очередь, приводит к торможению овуляции и атрофии эндометрия. В качестве средства экстренной контрацепции его рекомендуют принимать дважды по 400 мг с интервалом в 12 ч в течение 72 ч после незащищенного полового акта.

Мифепристон — синтетический антагонист прогестерона. В каче­стве средства экстренной контрацепции препарат применяют в дозе 600 мг однократно в течение 72 ч после незащищенного полового акта или по 200 мг с 23-го по 27-й день менструального цикла. При назна­чении мифепристона возникает задержка менструации.