К ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Варианты результатов исследования физическими методами

практически здоровых лиц

Приведены данные по результатам исследования одного из практически здоровых лиц. Пациент мужчина 34 лет. Жалоб не предъявляет. В прошлом была травма левой кисти, ногтевая фаланга пятого пальца ампутирована. Какие-либо болезни отрицает. Обратился по поводу незначительных изменений в анализе крови, сделанном при профилактическом осмотре.

Общий осмотр

Внешний вид пациента соответствует паспортным данным. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, походка бодрая, осанка правильная.

Голова средних размеров, правильной формы. Лицо удлиненное, симметричное, с правильными пропорциями. Мочки ушей свободны. Выражение лица приветливое. Глаза голубые. Склеры чистые, белые. Зрачки R=S. Реакция зрачков на свет активная

Шея пропорциональна росту пациента, окружность 39 см. Щитовидная железа не видна, в том числе при глотании. Пальпируется перешеек, толщиной около 3 мм, мягкий, дольки не пальпируются.

Длина и поперечник грудной клетки приблизительно равных размеров. Переднезадний размер относится к поперечному как 0,7 : 1. Окружность грудной клетки 96 см. Грудные железы не пальпируются (Вариант для женщины: молочные железы слегка асимметричны, мягкие, безболезненные). Продольные размеры грудной клетки и живота равны между собой, живот находится на одном уровне с грудной клеткой, расстояние между нижними ребрами и гребнями тазовых костей составляют 2-3 см.

Рост пациента 169 см. Масса 71 кг – соответствует оптимальной, весоростовой индекс 24,8 кг/м². Телосложение правильное. Конституция нормостеническая.

Кожа нормального телесного цвета, со следами загара на лице, шее, верхней части грудной клетки спереди и на дистальных частях предплечий и тыле кистей. Ладонные складки розовые. На груди небольшое количество микроангиом. На левом плече родимое пятно бледно-коричневого цвета, размером 11,5 см. Рубцов, высыпаний нет. Влажность кожи обычная, больше в подмышечных областях. Тургор достаточный, эластичность соответствует возрасту.

Оволосение по мужскому (женскому) типу. Волосы на голове густые темно-русые блестящие, повышенного выпадения нет. Ногтевые пластинки бледно-розового цвета, правильной формы, блестящие, с небольшой продольной исчерченностью, края их ровные, крепкие.

Конъюнктива нижнего века розовая, гладкая, блестящая. Слизистые оболочки полости рта розовые, гладкие, блестящие, высыпаний нет.

Подкожная жировая клетчатка развита хорошо, распределена равномерно: кожная складка на животе на уровне пупка 1,5 см, под лопатками и на задненаружной поверхности плеч около 1 см. Отеков нет. Болезненности и подкожных образований нет.

Лимфатические узлы (передние околоушные и заушные, подбородочные, затылочные, поверхностные шейные, яремные, глубокие шейные, над- и подключичные) не пальпируются. Поднижнечелюстные лимфоузлы пальпируются по одному с обеих сторон, размером по 0,7 см, безболезненные, плотные, поверхность их гладкая, они подвижны, кожа над ними не изменена. Подмышечные лимфоузлы по одному с обеих сторон мягкие, безболезненные, размером около 1 см, умеренно подвижны, с кожей не спаяны. Локтевые лимфоузлы не пальпируются. Паховые лимфоузлы (два справа и три слева), плотные безболезненные, размером не более 1,5 см, продолговатые, поверхность их гладкая, они не спаяны с окружающими тканями и кожей. Кожа над ними не изменена. Подколенные лимфоузлы не пальпируются.

Исследование опорно-двигательного аппарата

Осмотр идущего пациента

Походка правильная, поворот плавный.

Осмотр стоящего пациента со спины

Плечи, гребни подвздошных костей на одном уровне, сколиоз отсутствует, видимые мышечные группы симметричны. Припухлости в подколенных ямках и в области ахиллова сухожилия нет. Коленные суставы и задний отдел стопы без особенностей (отсутствует варусная или вальгусная деформация).

Давление пальцем на точки в середине надостных мышц и перекатывание кожного валика в этой области безболезненны.

Осмотр сбоку

Физиологические изгибы позвоночника нормальны. Также нормальный вид коленных суставов (отсутствие сгибательной контрактуры, переразгибания, заднего подвывиха). При наклоне вперед при прямых ногах грудной и поясничный отделы позвоночника образуют плавную дугу, концы пальцев достают пола.

Исследование спереди

Плечи на одном уровне, грудинно-ключичные, акромиально-ключичные суставы не изменены. Видимые мышечные группы развиты достаточно, симметричны. Разгибание локтевых суставов полное. Коленные суставы и стопы без особенностей.

Наклон головы в стороны безболезненный, в достаточном объеме, ограничений движений в височно-нижнечелюстных суставах нет. Пациент свободно может заложить руки за голову и отвести локти назад.

Деформации и припухлости в дистальных лучелоктевых, лучезапястных, пястно- фаланговых, межфаланговых суставах при осмотре с тыльной и ладонной стороны не отмечено. Тенары и гипотенары без особенностей. Нормальный кистевой и точный пальцевой хват с обеих сторон, за исключением пятого пальца левой кисти, где отсутствует ногтевая фаланга и ограничено сгибание в проксимальном межфаланговом суставе поперечное сдавливание кисти в области II-V пястно-фаланговых суставов безболезненно.

Исследование пациента, лежащего на кушетке

Объем сгибания в коленных и тазобедренных суставах достаточны, крепитация в коленных суставах отсутствует. Внутренняя ротация в тазобедренных суставах достаточная, безболезненная. Выпот в коленных суставах не определяется. Поперечное сдавливание всех плюсневых суставов сбоку безболезненно. На подошвах патологических изменений не выявлено.

Это подробное описание, может быть опущено, если Вы усвоили последовательность и объем необходимых исследований, и заменено краткой записью в виде таблицы:

П (походка) Р (руки) Н (ноги) С (спина)



ВВ (Внешний вид) х  

(П) Подвижность   

(Указанные в скобках слова не пишут)

х На левой кисти отсутствует ногтевая фаланга пятого пальца, анкилоз проксимального межфалангового сустава (следствие травмы).

Дыхательная система

У пациента чистый голос, приятный баритон. Носовое дыхание свободно. Пальпация и постукивание в области лобных и гайморовых пазух безболезненна. Зев чистый.

Осмотр и пальпация грудной клетки

Длинник и поперечник грудной клетки равны между собой. Соотношение переднезаднего размера и поперечного 0,7:1. Ключицы расположены на одном уровне, хорошо контурируются, над- и подключичные ямки выражены умеренно, одинаково с обеих сторон. Угол Луи (Людовика) слабо выражен, ход ребер в подмышечных областях под углом около 40 к горизонтали, надчревный угол примерно 90. Лопатки умеренно отстоят от грудной клетки, расположены на одном уровне, межлопаточные промежутки одинаковы. Грудная клетка правильной формы, нормостенического типа, что соответствует конституции пациента, симметрична.

Обе ее половины одинаково активно участвуют в акте дыхания.

Число дыхательных движений 16 в 1 мин., дыхание достаточной глубины ритмичное, преимущественно брюшного типа. Соотношение вдоха и выдоха нормальное.

Экскурсия грудной клетки на вдохе 101 - 96 = 5(см), на выдохе 96 - 92 = 4(см), всего 5 + 4 = 9(см).

Задержка дыхания после вдоха (проба Штанге) более 40 с, после выдоха (проба Генча) 25 с.

Грудная клетка безболезненна, невидимых деформаций при пальпации не выявлено, эластичность ее достаточная, одинакова с обеих сторон. Голосовое дрожание проводится хорошо, одинаково с обеих сторон, за исключением верхушек легких, где справа голосовое дрожание выражено больше.

Перкуссия легких

При сравнительной перкуссии в стандартных точках определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия

Высота стояния верхушек легких над ключицами справа 3,5 см, слева 4 см, сзади они расположены на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина перешейка полей Кренига справа и слева около 7 см.

Нижние границы легких:

Топографическая линия	Справа	Слева
Linea parasternalis Linea medioclavicularis Linea axillaris anterior Linea axillaris media Linea axillaris posterior Linea skapularis Linea paravertebralis	5-е межреберье 6-е ребро 7-е ребро 8-е ребро 9-е ребро 10-е ребро остистый отросток 11-го грудного позвонка	5-е ребро 6-е ребро 7-е ребро 8-е ребро 9-е ребро 10-е ребро остистый отросток 11-го грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких по средней подмышечной линии на вдохе справа 4 см, слева 3,5 см, на выдохе справа и слева 3 см, всего: справа 7 см, слева 6,5 см.

Аускультация легких

В обязательных точках аускультации легких выслушивается нормальное везикулярное дыхание, за исключением правой надключичной ямки, где оно смешанное везикуло-бронхиальное. Побочных дыхательных шумов нет.

Бронхофония не исследована, т.к. другими методами патологии со стороны легких не выявлено.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр и пальпация области сердца

Грудная клетка в области сердца не изменена.

Верхушечный толчок не виден, пальпируется в 5-м межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, шириной около 2 см, умеренной высоты и силы, равномерный, регулярный, перестает определяться во время вдоха. Дрожания в области левого желудочка нет.

Сердечный толчок не виден и не пальпируется, дрожания над правым желудочком не определяется.

В проекции аорты и легочного ствола пульсации и дрожания нет.

Видна слабая положительная пульсация в подложечной области, пальпаторно не ощущается.

Перкуссия сердца

Границы относительной тупости сердца от срединной линии тела:

Межреберья	Cправа	Слева
II III IV V	3 см 3,5 см 4 см	3 см 4,5 см 6 см 7,5 см

Поперечник относительной тупости сердца 4 + 7,5 = 11,5 (см)

Ширина сосудистого пучка 3 + 3 = 6 (см).

Конфигурация сердца нормальная.

Границы абсолютной тупости сердца:

- правая по 4-му межреберью – левый край грудины,

- левая: по 5-му межреберью – на 1,5 см, по 4-му – на 2 см кнутри от границы относительной тупости,

• верхняя – в 4-м межреберье.

Ширина абсолютной тупости сердца 4см.

Аускультация сердца

Ритм сердечной деятельности правильный. В стандартных точках аускультации выслушивается 2 тона. На верхушке сердца I тон громче и ниже II, на аорте и легочном стволе II тон громче и выше I. В зоне легочной артерии на вдохе выслушивается расщепление тона II. Акцента II тона на аорте или легочном стволе нет. Шумов в указанных точках, а также в зоне Боткина-Эрба и над грудиной в нижней ее части нет.

Исследование кровеносных сосудов

Осмотр и пальпация артерий

В яремной ямке видна небольшая пульсация, дуга аорты не пальпируется. Пульсация сонных артерий не видна, но хорошо пальпируется, одинаково с обеих сторон, пульсация достаточной величины. Височные артерии мягкие, пульсация их одинакова с обеих сторон. Надключичная пульсация не видна, подключичные артерии не пальпируются. Подмышечные артерии пальпируются с обеих сторон, пульсация одинакова. В sulсus bicipitalis medialis и локтевом сгибе хорошо пальпируются плечевые артерии, величина пульса одинакова с обеих сторон.

Пульс на лучевых артериях одинаковый с обеих сторон, синхронный. Стенка артерий мягкая. Пульс ритмичный, 76 ударов в 1 мин., достаточного напряжения, наполнения и величины, правильной формы. Локтевые артерии не пальпируются.

Видна небольшая подложечная пульсация. Пальпаторно пульсация аорты отчетливо определяется выше пупка на расстоянии 6 см. Хорошо пальпируются обе наружные подвздошные артерии, пульсация их одинакова с обеих сторон. Определяется хорошая пульсация бедренных, подколенных, артерий, тыльных артерий стопы и задних большеберцовых артерий, одинаковая с обеих сторон.

Аускультация артерий

В яремной ямке, под углом нижней челюсти между кивательной мышцей и гортанью, над ключицей от внутренней ножки кивательной мышцы до середины ключицы с обеих сторон выслушивается два тона. В проекции позвоночной артерии никаких звуков не слышно. Над нисходящей грудной аортой шум не выслушивается. На передней брюшной стенке от мечевидного отростка до пупка шумы не выслушиваются. На бедренных артериях выслушивается один тон.

Артериолярный пульс Квинке отрицательный.

АД на обоих плечах 120/75 мм рт.ст. (Оснований для измерения АД давления на ногах нет).

Исследование вен

На тыле кистей, на передней поверхности предплечий и наружной поверхности плеч хорошо контурируются вены. Они мягкие, безболезненные. Виден венозный рисунок на тыле стоп. В положении лежа хорошо видна слегка набухшая поверхностная яремная вена, пульс на ней отрицательный.