Лабораторна діагностика головних синдромів у хворих на вірусні гепатити.

Синдроми	Головні лабораторні показники
Цитолітичний	Підвищення АЛАТ й АсАТ у сироватці крові.
Холестатичний	Стійке підвищення білірубіну крові зі значним переважанням прямої фракції, підвищення рівня жовчних кислот та лужної фосфатази (ЛФ), гамма – глютамінтранспептідази (γГТП) у сироватці крові. Відсутність стеркобіліну у калі, уробіліну в сечі (повний холестаз).
Запально - мезенхімальний	Підвищення показників тимолової проби, глобулінів (переважно ά2 та γ –глобулінів) сироватки крові.

Лабораторні критерії оцінки тяжкості перебігу гострого та хронічного вірусного гепатиту:

1. вміст альбуміну в сироватці крові;

1. вміст сечовини в сироватці крові;

2. протромбіновий індекс (тромбіновий час)

Головні методи специфічної діагностики ВГ :

1. Імуноферментний (ІФА, ЕLISA);

2. Полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР, PCR).

Головні маркери гострих та хронічних ВГ та їх клінічна інтерпретація

Етіологія ВГ	Серологічні маркери і методи ї визначення	Значення маркерів
ГА	Тільки Анти-HAV IgM + (ІФА, ELISA ) тільки Анти-HAV IgG + (ІФА,ELISA)	Гострий ГА. Імунітет до ГА (раніше перенесений ГА) або успішна вакцинація проти ГА.
ГЕ	Тільки Анти-НЕV IgM +(ІФА, ELISA) Тільки Анти-НЕV IgG+ (ІФА, ELISA)	Гострий ВГЕ. Імунітет до ВГЕ (раніше перенесений ВГЕ).
ГС	RNA HCV + (ПЛР) Анти-HCV cor IgM+ Анти -HCV Ig G- ( ІФА) Анти-HCV IgG + (ІФА) RNA HCV + (ПЛР) Анти-HCV cor IgM + або - Анти-HCV IgG + (ІФА) RNA HCV - (ПЛР) Анти-HCV cor IgM -	Гострий ГС Хронічний ВГС (хронічна НСV - інфекція). Перенесений ГГС або нереплікативна фаза ХГС.
ГВ	Анти-HB cor IgM + та HBsAg + (ІФА) Тільки анти-HB cor IgG + й Anti- HBs Ig G + (ІФА) HBsAg +, HBeAg + або - анти-HB cor IgG + , анти-HB cor IgM - (ІФА), DNA HBV + (ПЛР) Тільки аnti- HBs Ig G +	Підтверджують гострий ГВ Свідчать про перенесений раніш гострий ГВ з одужанням Наявність хронічної HBV – інфекції: хронічний HBeAg – позитивний або HBeAg –негативний ГВ Свідчать про щеплення від ГВ
ГD	Анти HDV Ig M+, RNA HDV+ HBsAg +, анти-HB cor IgM + Анти HDV Ig М+, RNA HDV+ HBsAg +, анти-HB cor Ig G +	Гострий ГД (ВГД+ ВГВ коінфекція) Гострий ГД на тлі хронічного ГВ (ВГД+ ВГВ суперінфекція)

Особливості лікування хворих на гострі та хронічні ВГ.

Специфічна противірусна терапія може призначатися тільки при гострому ВГС (п/ш чи в/м сполучення препаратів простого або пегельованого ІФН _α з препаратами рибавірину per os ) лише за умови можливості кількісного визначення вірусемії й субтипів РНК HCV (від яких залежать дози препаратів й тривалість лікування).

Хворим на ГС противірусна терапія призначається лише при збереженні високої (>600 000 МО/мл) вірусемії через 12 тижнів від початку хвороби, за наявності 1b чи 4 генотипу HCV. Противірусна терапія хворих на гострий ГС проводиться звичайними препаратами інтерферону – альфа (IFNa): ІФН а2а або ІФН а2β по 3, 0 млн МО п/ш (найкраще – біля пупа) щоденно за умови їх обов’язкового сполучення з препаратами рибавірина або препаратами пегільованого інтерферону – альфа: ПЕГ ІФН а2а (PEG – IFNa2a) чи ПЕГ ІФН а2-β (PEG – IFNa2β) також у сполученні з рибавірином.

Виписка з стаціонару можлива при нормалізації вмісту загального білірубіну та активності АлАТ не більше ніж у 3 рази вище норми. Диспансеризація проводиться згідно наказу. Питання про проведення додаткових заходів лікування в разі переходу до хронічної форми має бути вирішено протягом трьох місяців з моменту госпіталізації.

Специфічна терапія хронічного гепатиту С.

• Препарати простого α₂ інтерферону по 3 млн МО п\ш чи в\м щоденно або пегільованного α₂ інтерферону (ІФН a2b 13,5- 15 мкг/ кг маси тіла або ІФН a2a 180 мкг) п\ш 1 раз на тиждень – від 24 (2 або 3 генотипи HCV, не висока вірусемія) до 48 тижнів (1 або 4 генотипи HCV, висока вірусемія) у поєднанні з препаратами рибавірину всередину в дозі 12,5 мг (2 та 3 генотипи) або 15 мг (1 чи 4 генотипи) на кг маси тіла на добу.

Специфічна терапія хворих на ХГВ:

• Препарати простого (лінійного) α₂ інтерферону по 5 млн МО п\ш чи в\м щоденно або пегільованного α₂ інтерферону (Пегінтрон 15О мкг або Пегасис 180 мкг) п\ш 1 раз на тиждень – від 24 (HBeAg – позитивний ХГВ) до 48 тижнів й більше (HBeAg –негативний ХГВ).

• За наявності протипоказань до застосування інтерферонів чи при їх непереносимості: аналоги нуклеозидів (ламівудин по 100 мг або телбівудин по 600 мг/ добу або ентекавір 0,5 мг – 1мг або тенофовір 300 мг усередину на добу від 48 до 3-5 і більше років (слід попередити хворого, що лікування аналогами нуклеозидів за умови наявності ЦП може тривати все життя).

Профілактика ГС та інших ХВГ:

1. В лікарні проводяться всі епідеміологічні заходи, що направлені на унеможливлення парентеральної внутрішньолікарняної передачі інфекції.

2. Проводиться поточна і заключна дезінфекція.

3. Хворому на ГС при виписці повідомляють про перестороги, які направлені на унеможливлення передачі інфекції – заборона донорства, необхідність повідомляти лікарів про хворобу, тощо.

Наслідки гострого ГС:

1. Одужання (дуже рідко).

2. Летальні наслідки (декомпенсація циррозу печінки, кровотеча).

3. Розвиток хронічного гепатиту (насамперед за наявності 1в генотипу).

4. Розвиток циррозу печінки й гепатоцелюллярної карциноми.

5. Позапечінкові прояви – хронічний псевдомемранозний нефрит, вузликовий періартеріїт, тироїдит, хронічний панкреатит, змішана кріоглобулінемія.

Специфічна планова профілактика гострих вірусних гепатитів розроблена для ГА,ГЕ та ГВ й проводиться відповідними вакцинами відповідно до епідпоказань (ГА, ГЕ), або згідно Календаря щеплень МОЗ України (ГВ).

Специфічна екстрена профілактика гострих вірусних гепатитів розроблена для ГВ й полягає при високому професійному ризику зараження (у тому числі й лікаря-стоматолога), за відсутності документованих свідчень про щеплення проти ГВ у терміновій вакцинації проти ГВ з уведенням специфічного гамма — глобуліну. Використання аналогів нуклеозидів типу ламівудину чи телбівудину для екстреної специфічної профілактики ГВ вважається недоцільним внаслідок високого ризику формування й послідуючого розповсюдження не чутливих до цих препаратів штамів.

Специфічна планова профілактика ХВГ розроблена тільки при ГВ і ГД, проводиться вакцинами проти ВГВ категоріям груп підвищеного ризику (у тому числі й стоматологам!) у випадку відсутності в крові у них анти HBs та загальних анти Hbcor (ІФА). Обов’язковий контроль вмісту в крові анти HBs після вакцинації. Щеплення дітей проводиться згідно Календаря щеплень МОЗ України.

Література по темі заняття:

Основна

1. Ж.І. Возіанова Інфекційні і паразитарні хвороби. Київ “Здоров‘я”, 2001, т.1.

2. Ж.І. Возіанова Інфекційні і паразитарні хвороби. Київ “Здоров‘я”, 2002, т.2. – 658.с.

3. Инфекционные болезни: национальное руководство /Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 1056 с.

4. Инфекционные болезни: Учебник для медицинских вузов /Под ред. Ю.В. Лобзина. – СПб.: СпецЛит, 2001. – 543 с.

5. O. Golubovska, O. Gudzenko, I. Shestakova.” Studyguide of the lecture of course infection disease”, part 2.Kyiv. – AUS Medicine Publishing. –2011. – 95 p.

Допоміжна:

1. Балаян М.С., Михайлов М.І. Енциклопедичний словник - вірусні гепатити. Російсько – українське видання /за редакцією Б.А. Герасуна. – Львів: ЛДМУ, 2000—584 с.

2. Вірусні гепатити /Харченко Н.В., Порохницький В.Г., Топольницький В.С. // К.: Фенікс, 2002.—296 С.

3. Диференційна діагностика жовтяниць //Методичні рекомендації / Укладачі: Возіанова Ж.І., Шкурба А.В., Корчинський М.Ч., Печінка А.М. - Київ.: МОЗ України, УЦНМІПЛР, НМУ ім. Богомольця, 2002 – 28 с.

4. Майер К.-П. Гепатит и последствия гепатита: Практич. рук.: Пер. с нем. – 2 – е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – 720 с.

5. Роберт Хэгглин. Дифференциальная диагностика внутренних болезней». – М.: Издательство «Триада Х», 2001. – 800 С.

6. Парентеральні вірусні гепатити: Навчальний посібник / за ред. Дзюблик І.В. - К. : ”Олпрінт”, 2005—168 С.

7. Ш. Шерлок, Дж.Дули. Заболевания печени и желчных путей: Практическое руководство. Пер. с англ. /под редакцией З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина. - М.: Гэотар Медицина, 1999.—864 с.