6

Лекция пм.01. Диагностическая деятельность

Раздел 2 Диагностика хронического холецистита, жкб Холецистит: диагностика и лечение Хронический холецистит

Причинами XX могут быть паразитарные инфекции (лямблиоз и др.), бактериальная флора (кишечная палочка, стрептокок­ки, стафилококки и др.), реже заболевание развивается в результате сепсиса, травмы или ожогов.

Микробная флора попадает в желчный пузырь контактным (из ки­шечника), гематогенным или лимфогенным путем. Предрасполагающим фактором возникновения бактериального холецистита является застой желчи в желчном пузыре вследствие желчекаменной болезни, сдавления и перегибов желчных протоков, дискинезии желчного пузыря и желчных путей. Застою желчи в желчном пузыре также способствуют опущение внутренностей, беременность, малоподвижный образ жизни, редкие приемы пищи и др.

Непосредственным толчком к вспышке воспалительного процесса в желчном пузыре часто являются переедание, особенно прием очень жирной и острой пищи, прием алкогольных напитков, острый воспали­тельный процесс в другом органе (ангина, пневмония, аднексит и т. д.).

Клиническая картина и диагностика XX

Калькулезный(каменный) XX чаще проявляется рецидивирующими приступами желчной колики, реже - постоянной тупой болью в правом подреберье. Для бескаменного XX более характерна тупая, ноющая боль в области правого подреберья, постоянная или возникающая через 1-3 ч после приема обильной и особенно жирной и жареной пищи. Боль может иррадиировать в правую поясничную область, правую лопатку, правое плечо. Нередки диспепсические явления: ощущение горечи и металли­ческого вкуса во рту, отрыжка воздухом, тошнота, метеоризм, наруше­ние дефекации (нередко чередование запора и поноса), а также раз­дражительность, бессонница; желтуха нехарактерна. В целом, однако, клиническая картина не позволяет определенно дифференцировать калькулезный и бескаменный XX.

При пальпации живота, как правило, определяют чувствительность, а иногда и выраженную болезненность в проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку (место пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой) и легкое мышечное сопро­тивление брюшной стенки (резистентность), иногда - положительные симптомы Мюсси - Георгиевского, Ортнера, Мерфи:

-френикус-симптом (симптом Мюсси - Георгиевского - болезненность при надавливании между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы);

-симптом Ортнера (резкая болезненность при поколачивании по правой реберной дуге);

-симптом Мерфи (усиление болезненности при пальпации правого подреберья в момент глубокого вдоха или при кашле).

При развитии ос­ложнений XX (хронический гепатит, холангит) печень несколько увели­чена с плотноватым и болезненным при пальпации краем. Желчный пузырь в большинстве случаев не пальпируется, поскольку обычно он сморщен вследствие хронического рубцово-склерозирующего процес­са. При шеечной локализации холецистита при глубоком вдохе иногда удается пальпировать дно увеличенного желчного пузыря.

При обострениях наблюдаются нейтрофильный лейкоцитоз (11-15х109/л), повышение СОЭ и температурная реакция. Биохимическое исследование крови выявляет повышение активности сывороточных трансаминаз, ферментов холестаза (щелочной фосфатазы, гамма-глутатионпероксидазы), уровня билирубина. Признаки XX определяются при ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии в виде уплотнения и утолщения стенок пузыря, неравномерности и дефор­мации его контура, негомогенности содержимого, "желчного" осадке и т. д. При холецистографии отмечается изменение формы желчного пузыря, часто его изображение получается нечетким вследствие нару­шения концентрационной способности слизистой оболочки, иногда в нем обнаруживаются камни. После приема раздражителя - холецистокинетика (обычно два яичных желтка) отмечается недостаточное сокра­щение желчного пузыря. В диагностике бескаменного XX важную роль играет дуоденальное зондирование, повторное бактериологическое исследование желчи позволяет определить возбудителя холецистита

Течение бескаменного XX в большинстве случаев длительное, ха­рактеризуется чередованием периодов ремиссии и обострений. Воз­можно присоединение холангита, гепатита, панкреатита. Часто воспа­лительный процесс является "толчком" к образованию камней в желчное пузыре.

XX дифференцируют с язвенной болезнью, хроническим панкреа­титом, синдромом раздраженной толстой кишки.