Анамнез заболевания

• Вначале уточняют первые признаки заболевания:

• Для большинства заболеваний ЖКТ характерно явление диспепсии и болей в животе различной локализации.

• При злокачественных опухолях отмечаются немотивиро­ванная слабость, снижение работоспособности, потеря веса, а затем присоединяются симптомы поражения ЖКТ.

♦ Затем необходимо выяснить причину болезни_, по мнению больного. Обращают внимание на допущенные диетические погрешности, изменения привычного пищевого рациона употребление недоброкачественной пищи, что может вызвать обострение гастрита, панкреатита, язвенной болез­ни. «Беспричинное» развитие заболеваний чаще наблю­дается при злокачественных новообразованиях.

♦ Характер течения заболевания также имеет диагностическое значение. Так, например:

• для язвенной болезни характерно течение с периодически­ми обострениями, особенно весной и осенью (сезонность)-

• при злокачественных опухолях течение неуклонно прогрес­сирующее.

Выясняют, не изменился ли характер болей (если боли стали постоянными, подозревают злокачествен­ную опухоль), не присоединились ли другие симптомы (ма­локровие, кровавая рвота или мелена).

При оценке течения болезни обращают внимание на динамику веса, который может снижаться при многих заболеваниях органов пищеварения:

• при обострении язвенной болезни, панкреатите, поносах различного происхождения, однако в период ремиссии (ос­лабление симптомов заболевания) вес обычно восстанав­ливается;

• для злокачественных опухолей ЖКТ характерно неуклон­но прогрессирующее снижение массы тела, вплоть до ка­хексии (общее истощение организма, сопровождающееся резким похуданием, малокровием, упадком сил).

♦ Из предшествующих исследований следует выяснить результаты рентгенологического, эндоскопического и ультразвукового исследований органов брюшной полости, показатели секреторной функции желудка.

Имеют значение для диагностики и результаты предшествую­щих анализов крови:

• снижение уровня гемоглобина — частое явление при хро­нических заболеваниях желудка и кишечника вследствие нарушенного всасывания железа, витаминов, белков;

• анемия нередко является первым проявлением злокаче­ственных опухолей;

• быстрое снижение количества гемоглобина и эритроцитов мо­жет указывать на внутреннее кровотечение при эрозивно-язвенных и злокачественных поражениях системы пищеварения.

Анамнез жизни

• Прежде всего следует поинтересоваться перенесенными за­болеваниями желудка, кишечника, желчного пузыря, пище­выми отравлениями, состоянием жевательного аппарата, а также перенесенными на органах ЖКТ операциями. При дисфагии выясняют, были ли в прошлом ожоги пищевода, которые могут быть причиной Рубцовых изменений пи­щевода.

• Необходимо учитывать и болезни других органов, так как при­нимаемые при них медикаменты нередко оказывают небла­гоприятное действие на слизистую ЖКТ (например, проти­вовоспалительные, гормональные, болеутоляющие, анти­бактериальные и другие средства).

• Следует помнить о значении психогенных факторов в воз­никновении некоторых патологических состояний, особен­но дискинезий ЖКТ, и в связи с этим расспросить больного о психологической обстановке на работе и дома.

• Принимаются во внимание профессиональные вредности: ра­бота с радиоактивными веществами, свинцом, ртутью, фос­фором, которые могут привести к снижению регенераторной способности и поражению слизистой пищеварительного тракта. Частое общение с животными, в том числе с домаш­ними (кошки, собаки), способствует глистной инвазии.

• Недостаточная физическая активность (гиподинамия) мо­жет способствовать развитию тонических запоров.

• Важное значение имеет информация о питании больного с раннего детства и по настоящее время, а именно:

а) регулярность приемов пищи;

б)разнообразие и полноценность рациона;

в) особенности кулинарной обработки пищи;

г) использование раздражающих приправ;

д) порядок приема пищи (еда наспех, недостаточное пережевывание и др.).

• Анамнестическое изучение наследственности помогает в ди­агностике. Особенно важно выяснение онкологических за­болеваний, язвенной болезни желудка и двенадцатиперст­ной кишки у близких родственников.

• Из вредных привычек отмечают употребление крепких спиртных напитков в больших количествах, приводящее к развитию гастрита и панкреатита, и курение, способствующее обострению гастритов и язвенной болезни.

♦ Следует также обратить внимание на аллергические заболевания у больного, переносимость продуктов питания.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

ОБЩИЙ ОСМОТР

Отклонения от нормы, которые можно обнаружить при общем осмотре больного с патологией ЖКТ.

1. Положение больного часто бывает вынужденным, например:

• на спине с приведенными к животу ногами — при пробод­ной язве желудка;

• на животе — при раке поджелудочной железы.

2. Выражение лица больного иногда бывает характерным:

• «лицо Гиппократа» — при острых тяжелых заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости, при перитоните;

• серо-бледное с «обреченным взглядом» — при онкологичес­ких заболеваниях.

3. При осмотре кожных покровов, волос, ногтей можно обнаружить:

• бледность — при желудочно-кишечных кровотечениях;

• желтушность — при метастазах опухоли желудка в печень;

• сухость — при потере жидкости (поносы, рвота);

• сухость, шершавость, трещины в углах рта, ломкость во­лос, ногтей — нарушение всасывания витаминов в ЖКТ.

4. Похудание (пониженное питание) вплоть до кахексии раз­вивается при тяжелых воспалительных заболеваниях ЖКХ при новообразованиях, запущенном стенозе привратника.

5. Увеличение лимфоузлов может быть обусловлено злокаче­ственными новообразованиями (например, «вирховская железа» при раке желудка).

6. При осмотре полости рта можно выявить:

V кариес, недостаток зубов, что может приводить к функци­ональным и воспалительным заболеваниям желудка и ки­шечника, возникающим в результате раздражения их не­достаточно механически подготовленной пищей;

• воспалительные процессы в полости рта (кариес, гингивит и др.), которые являются источником патогенной флоры и приводят к нарушениям переваривания пищи;

• сухость языка — при острой и тяжелой патологии органов брюшной полости, перитоните (острый панкреатит, перфоративная язва желудка);

• «лакированный язык» (сосочки атрофированы, поверхность гладкая) — при атрофическом гастрите, раке желудка, В₁₂ дефицитных состояниях;

• обложенный серо-белым налетом с неприятным запахом — при остром гастрите;

• ярко-красный язык без атрофии и без налета — при неосложненной язвенной болезни.

ОСМОТР ЖИВОТА

Живот осматривают в вертикальном и горизонтальном поло­жении больного. Обращают внимание на форму, размеры, симмет­ричность живота, участие его в акте дыхания, наличие выпячива­ний, видимой перистальтики, послеоперационных рубцов, расши­рения подкожной венозной сети живота.

В норме живот имеет округлую форму, симметричен, равномерно участвует в акте дыхания, видимая перистальтика не обнаруживается.

Увеличение живота бывает:

• неравномерное (асимметричное) в виде локального выпя­чивания — при опухолях, увеличении органов, грыжах;

• равномерное — при метеоризме, асците, ожирении, бере­менности.

Поиск причины равномерного увеличения живота проводит­ся с учетом следующих обстоятельств:

при асците:

— форма живота в положении стоя — отвислая, в положе­нии лежа на спине — «лягушачья» (поверхность живота плоская, боковые отделы выпячены);

• пупок обычно выпячен наружу;

• перкуторный звук тупой над всей поверхностью живота (при выраженном асците) или над его боковыми об­ластями (при умеренном асците), в положении на боку тупость смещается на ту сторону живота, на которой лежит больной;

при метеоризме:

— форма живота не изменяется при переходе из вертикаль­ного положения в горизонтальное;

— пупок не выпячивается;

— перкуторный звук тимпанический;

при ожирении:

• форма: в вертикальном положении живот обвислый, в горизонтальном — равномерно распределен;

• пупок втянут;

• перкуторный звук тимпанический.

Втянутый, запавший живот наблюдается при разлитом пери­тоните, менингите.

Участие живота в акте дыхания имеет диагностическое значе­ние:

• полное отсутствие дыхательной подвижности всего живо­та свидетельствует о разлитом перитоните;

• локальное ограничение бывает при ограниченном перитони­те, при выраженном воспалении какого-либо отдела ЖКТ.

• Видимая перистальтика желудка и кишечника (перемещения «валов», приподнимающих переднюю брюшную стенку) наблюдается у истощенных людей, при возникновении препятствия к опорожнению желудка или кишечника (в эпигастральной области — при стенозе привратника, по ходу кишечни­ка — при сужении в каком-то его отделе, каловых камнях).

• Выраженное расширение подкожных вен на животе свидетель­ствует о повышении давления в системе воротной вены (пор­тальной гипертензии).

ТОПОГРАФИЧЕСКИЕ ОБЛАСТИ ЖИВОТА

Для удобства описания обнаруженных при исследовании из­менений и ориентации в расположении органов брюшной полос­ти переднюю брюшную стенку условно разделяют на области.

Двумя горизонтальными линиями (первая — соединяет деся­тые ребра, вторая — верхние ости подвздошных костей) переднюю брюшную стенку разделяют на 3 «этажа»: эпи-, мезо- и гипогастральную области.

Двумя вертикальными линиями, проводимыми по наружным краям прямых мышц живота и пересекающими горизонтальные ли­нии, передняя брюшная стенка разделяется на 9 областей, в пределах которых располагаются органы ,

Схема условного деления живота на области: 1,2 — подреберные; 3,5 — фланки; 6,8 — подвздошные; 4 — пупочная; 7 — надлобковая; 9 — надчревная (собственно эпигастральная)

Области передней брюшной стенки и соответствующие

им органы

Области	Органы
Эпигастральная	Желудок, поперечно-ободочная кишка
Правая подреберная	Печень, желчный пузырь
Левая подреберная	Селезенка
Пупочная	Желудок, тонкий кишечник
Правый фланк	Восходящая ободочная кишка
Левый фланк	Нисходящая ободочная кишка
Надлобковая	Мочевой пузырь, матка (при увеличении)
Правая подвздошная	Слепая кишка с аппендиксом
Левая подвздошная	Сигмовидная кишка

ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА

ЦЕЛЬ

Изучение положения и физических свойств органов брюшной полости и передней брюшной стенки.

ПРАВИЛА ПАЛЬПАЦИИ ЖИВОТА

1. Необходимо соблюдение условий проведения объективного исследования и общих правил пальпации.

2. Положение больного: лежа на спине, руки вдоль туловища живот расслаблен, дыхание ровное, неглубокое.

ПОВЕРХНОСТНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА

Цели

Определение:

• напряжения мышц передней брюшной стенки;

• болезненных участков;

• грыжевых образований,

• опухолей и значительно увеличенных органов живота;

• расхождения прямых мышц живота.

Правила проведения

1.Правую руку со слегка согнутыми II—V пальцами кладут на живот больного и неглубоко (не более 2-3 см) плавно по- гружают их в брюшную полость.

2. Необходимо соблюдать порядок выполнения пальпации: способ 1 — пальпация против часовой стрелки:

• вначале пальпируют левую подвздошную область,

• затем, постепенно поднимаясь, левый фланк и левое под­реберье,

• далее — эпигастральную область,

• правое подреберье и, спускаясь вниз, правый фланк и пра­вую подвздошную область,

• затем пальпируют среднюю часть живота от эпигастральной области до лобка;

способ 2 — пальпация симметричных участков боковых отделов живота снизу вверх, а затем срединной зоны сверху вниз.

• Если больной жалуется на боли в нижней половине живота, то последовательность иная: начинают пальпацию с участков, более удаленных от болевой зоны.

• NB!

• В норме при поверхностной пальпации живот мягкий

• безболезненный.

• Грыжевые образования, дефекты мышц, отечность отсутствуют