Лекция 5.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

РАССПРОС

ЖАЛОБЫ

При расспросе больных с заболеваниями органов пищеваре­ния большое значение имеет детализация жалоб. Жалобы могут быть связаны собственно с поражением желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), обусловленные патологией других органов или ха­рактеризующие общее состояние.

Основными жалобами больных с патологией пищевода, желуд­ка, кишечника и поджелудочной железы являются:

1. Боли в животе.

2. Рвота.

3. Тошнота.

4. Изжога.

5. Отрыжка.

6. Нарушение аппетита.

7. Дисфагия.

8. Вздутие живота.

9. Урчание.

10. Расстройства стула.

Кроме того, больных могут беспокоить:

11.Похудание.

12.Слюнотечение, неприятный привкус во рту и др.

1. БОЛИ В ЖИВОТЕ — одна из наиболее частых, а иногда и единственная жалоба — отличается клиническим многообразием.

Причины болей в животе:

1) Спазм мускулатуры полых органов (спастические или тензионные боли);

2) растяжение их (дистензионные боли);

3. структурные повреждения органов (воспаление, язвы, опухо­ли);

4. нарушение кровообращения в органах (спазм сосудов, ате­росклероз, тромбозы, застой);

5. «отражение» болей в живот при заболеваниях других орга­нов (рефлекторные боли).

При оценке болевого синдрома учитывают особенности болей, которые выясняют у больного при детальном расспросе.

♦ Локализацию боли необходимо точно установить, так как не­редко это позволяет сделать вывод о вовлечении того или иного органа в патологический процесс:

- боли в подложечной области в центре наблюдаются чаще при заболеваниях желудка, кардиального отдела пищево­да, справа — при язве двенадцатиперстной кишки, слева — при патологии поджелудочной железы;

-боли в правом подреберье могут быть при поражениях го­ловки поджелудочной железы, двенадцатиперстной киш­ки, правой половины толстой кишки, желчного пузыря, червеобразного отростка;

-боли в левом подреберье — при поражении желудка, подже­лудочной железы, левой половины толстой кишки;

-опоясывающие боли в верхней половине живота характерны для патологии поджелудочной железы;

-боли в околопупочной области возникают при заболева­ниях тонкого кишечника, сосудов брыжейки, брюшной аорты;

-боли в правой подвздошной области могут быть вызваны по­ражением конечного отдела тонкой кишки, аппендицитом.

-боли в правой подвздошной области могут указывать на па­тологию левой половины толстой кишки (непроходимость кишечника, сигмоидит);

-боли во время дефекации — с геморроем, проктитом.

Важно выяснить, уменьшаются ли боли при рвоте, после приема соды, применения тепла, холода, спазмолитических средств.

Особенности болевого синдрома при заболеваниях различных отделов жкт

При поражениях пищевода боль отмечается за грудиной, связа­на с актом глотания или в виде спонтанных кризов (кардиоспазм), может иррадиировать в левую половину грудной клетки, в спину, в межлопаточную зону, в шею, нередко напоминает стенокардию.

При гастритах характерна боль в эпигастральной зоне, возни­кающая после приема пищи.

При язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки боли отличаются периодичностью, зависят от приема пищи, сезон­ные (появляются чаще в осенний и весенний период), стихают пос­ле рвоты, приема щелочей, спазмолитиков, после еды. Характер, локализация и иррадиация болей зависят от места расположения язвы.

При поражениях поджелудочной железы боли часто носят опоя­сывающий характер, интенсивные при остром панкреатите, ту­пые — при хроническом; могут возникать в эпигастрии слева и ир­радиировать в спину, область сердца.

При энтеритах и колитах боли возникают по всему животу, спа­стического характера, не имеют строгой зависимости от времени приема пищи, уменьшаются после дефекации или отхождения га­зов.

Важно помнить, что оценивать симптом боли следует при со­поставлении с другими субъективными симптомами.

2. РВОТА — одна из важных жалоб при патологии ЖКТ, одна­ко нередко наблюдается и при заболеваниях центральной нервной системы, интоксикациях, гипертонических кризах, лихорадке, при любой интенсивной боли.

Рвота часто сопровождается тошнотой, слюноотделением, та­хикардией, гипотонией.

При расспросе необходимо выяснить особенности рвоты:

• частоту (однократная, рецидивирующая, упорная);

• связь со временем приема пищи (натощак, вскоре или спустя время после еды) и ее составом.

• связь с болями (на высоте болей, предшествует им, уменьшение или исчезновение боли после рвоты);

♦ характер рвотных масс (количество, цвет, степень перева­ренности пищи, наличие слизи, желчи, крови, а также запах и вкус рвотных масс, сообщаемые больными).

Особенности рвоты различного происхождения

Рвота желудочного происхождения чаще возникает через 0,5— 1_,5 ч после еды (в разгар пищеварения в желудке), рвоте предше­ствуют тошнота и боль в желудке. Рвотные массы обильные, со­держат остатки пищи. После рвоты боли уменьшаются.

Рвота алой кровью свидетельствует о кровотечении в момент рвоты (эрозивный гастрит, язвенная болезнь, опухоли желудка).

Рвота «кофейной гущей» (темно-коричневого цвета) указывает на задержку крови в желудке, где под влиянием соляной кислоты происходит превращение гемоглобина в солянокислый гематин, что свидетельствует о кровотечении, предшествовавшем рвоте.

Не следует забывать и о возможности заглатывания крови и по­падании ее в желудок при носовых, легочных кровотечениях.

Пищеводная рвота встречается при органическом сужении, спазме и дивертикулах пищевода, отличается тем, что наступает без предшествующей тошноты, рвотные массы состоят из неперева­ренной пищи и не содержат соляной кислоты.

Рвота центрального происхождения встречается при гиперто­нических кризах, нарушениях мозгового кровообращения, мигре­ни, сопровождается головокружением, головной болью, не при­носит облегчения.

Рвота при кишечной непроходимости упорная, с сопутствующей тошнотой, болями в животе, «фекальным» запахом.

3. ТОШНОТА — тягостное ощущение неминуемой рвоты — сопровождает многие заболевания ЖКТ, предшествует тошноте, но может быть и без нее.

• Тошнота встречается при сниженной секреторной функции желудка, опухолях, гастритах.

• Помимо поражений органов пищеварения, тошнота встре­чается при повышении внутричерепного давления, лекар­ственных и других интоксикациях, при гестозах, может но­сить условно-рефлекторный характер.

4. ИЗЖОГА — ощущение жжения за грудиной или в эпигастральной области — возникает в связи с забрасыванием содержимого желудка в пищевод и свидетельствует о нарушении моторики желудка при различных патологических состояниях. Изжога не является признаком изменения уровня кислотности желудочное сока (встречается при любой кислотности).

5.ОТРЫЖКА — непроизвольное внезапное выхождение газов из желудка. Диагностическое значение имеет характер отрыжки:

• отрыжка «воздухом» — признак заглатывания воздуха, осо­бенно при торопливой еде (аэрофагия);

• отрыжка «тухлым яйцом» отмечается при длительной задер­жке и гниении пищи в желудке вследствие стеноза приврат­ника, а также при ахилии;

• отрыжка, срыгивание кислым содержимым (в отличие от рво­ты происходит без предшествующей тошноты) встречается при гиперацидных гастритах, язвенной болезни желудка;

• упорная отрыжка и срыгивание бывают при многих функ­циональных и при органических заболеваниях пищевода и желудка.

6.НАРУШЕНИЕ АППЕТИТА— важный симптом при некоторых заболеваниях ЖКТ:

• снижение аппетита вплоть до полной его потери (анорексия) отмечается чаще всего при раке желудка и остром га­стрите;

• отвращение к мясной пище характерно для рака желудка;

• усиление аппетита (полифагия) характерно для выздоравли­вающих, бывает при эндокринных заболеваниях, неврозах. Очень сильный, «волчий» аппетит называется булимией.

7. НАРУШЕНИЕ АКТА ГЛОТАНИЯ (ДИСФАГИЯ) проявляется затруднениями при проглатывании пищи, болями при про­хождении пищи по пищеводу.

Различают органическую и функциональную дисфагию:

• органическая дисфагия возникает на почве органических из­менений пищевода (опухоль, стриктуры) и проявляется по­степенным затруднением проглатывания сначала твердой, а затем жидкой пищи;

• функциональная дисфагия возникает вследствие спазмов кардиального отдела пищевода чаще всего у больных неврасте­нией, имеет парадоксальную особенность: твердая пища проглатывается больным без затруднений, а жидкая — с трудом.

8. РАСПИРАНИЕ В ЖИВОТЕ обусловлено повышенным скопдением газов в толстой кишке (метеоризм).

Причины метеоризма

1. Усиленное газообразование при употреблении в пищу рас­тительной клетчатки (горох, бобы, капуста);

2. снижение тонуса кишечника и нарушение его моторики;

3. снижение всасывания газов кишечной стенкой;

4. аэрофагия;

5. истерический метеоризм (сложные нервные механизмы).

5) Метеоризм отмечается при энтеритах и колитах.

9. УРЧАНИЕ В ЖИВОТЕ указывает на усиленную моторику кишечника при наличии в нем жидкого содержимого и газов, встречается при заболеваниях тонкого и толстого кишечника. Ограниченное (возникающее в одном и том же месте) взду­тие характерно для кишечной непроходимости. В этом слу­чае наблюдается и урчание вследствие усиленной перисталь­тики выше места вздутия.

10. РАССТРОЙСТВА СТУЛА— частый признак заболеваний ЖКТ.

• ПОНОС (диарея) — частое или однократное опорожнение кишечника с выделением жидких каловых масс.

Механизм поносов сложен, в разных патологических состояниях преобладает один из трех патогенетических факторов:

1. ускоренное продвижение содержимого по кишечнику под влиянием перистальтики (поэтому может выделяться почти непереваренная масса);

2. нарушение всасывания жидкости в кишечнике;

3. усиление кишечной секреции и слизеобразования.

В патогенезе диареи имеет значение нарушение равновесия между бродильной и гнилостной микрофлорой кишечника.

Бродильная диспепсия (преобладание бродильной флоры) харак­теризуется вздутием живота, кашицеобразным стулом, частотой 2— 3 раза в сутки, с пузырьками газа, мелкими вкраплениями слизи. Возникает при нарушении переваривания углеводов или их боль­шом количестве в пище.

Гнилостная диспепсия (преобладание гнилостной флоры) чаще Развивается при недостаточной секреторной функции желудка, при этом нарушается переваривание белков, испражнения жидкие темного цвета с кусочками непереваренной пищи и гнилостным запахом.

При поражении тонкой кишки поносы обильные с нарушением двигательной и всасывательной функции, приводят к нарушению обменных процессов и развитию гипопротеинемии, анемии, гиповитаминозов, электролитных сдвигов.

При воспалительном поражении толстой кишки поносы быва­ют необильными и не столь отрицательно сказываются на общем состоянии больного.

По этиологическому принципу различают поносы:

• инфекционные (при бактериальной дизентерии, сальмонеллезе, глистных инвазиях и др.);

• алиментарные (аллергические, пищевые токсикоинфекции, переедание, спешная еда, плохое пережевывание пищи);

• на почве диспепсий (нарушение пищеварения) — гастроген­ные (гастрит с пониженной секреторной функцией, резеци­рованный желудок), панкреатические (дефицит ферментов поджелудочной железы), печеночные (нарушение желчевыделения), кишечные.

• медикаментозные (развитие дисбактериоза при длительном лечении антибактериальными препаратами);

• эндокринные (тиреотоксикоз, сахарный диабет);

• неврогенные («медвежья» болезнь);

• авитаминозные и дистрофические;

• вторичные — при опухолях кишечника, неспецифическом язвенном колите, геморрое и др.

• ЗАПОР — длительная задержка кала в кишечнике: редкая де­фекация (1 раз в 2-4 дня и реже), малое количество кала, большая его плотность, отсутствие ощущения облегчения после дефекации.

Основные механизмы развития запора - дискинезия толстой кишки и расстройство акта дефекации, которое может быть обус­ловлено:

а) повышенным тонусом анального отверстия,

б)ослаблением мускулатуры тазового дна,

в) снижением рефлекса со стороны прямой кишки,

г) психогенным подавлением акта дефекации. Различают запоры:

• органические — обычно связаны с механическим препятствие (сужение просвета кишки опухолью, рубцом, аномалии развития;

• функциональные:

♦пищевого происхождения (алиментарные) (употреблен пищи, не содержащей клетчатки);

• токсические (прием некоторых лекарственных препаратов, отравления свинцом, никотином);

• рефлекторные (при поражениях почек, женских половых ор­ганов, желчного пузыря);

• психогенные или привычные (при неблагоприятных услови­ях труда и быта, изменениях привычного двигательного ре­жима, при длительном постельном режиме);

• эндокринные (при гипотиреозе, климаксе, беременности);

• воспалительные (при воспалительном процессе в кишечни­ке) и др.

Запоры могут сопровождаться головной болью, головокруже­нием, быстрой утомляемостью, зеленовато-желтоватым цветом кожи, дряблостью кожи, выпадением волос, изменением ногтей, ге­морроем и др.

Характер стула имеет определенное значение для диагности­ки. !!!!!!Свойства кала обращают внимание при его макроскопичес­ком исследовании (эти свойства следует выяснить при расспросе больного) и как можно интерпретировать изменение количества, формы, консистенции кала, его цвет, запах, наличие в нем крови, слизи, гноя, остатков непереваренной пищи.

11. ПОХУДАНИЕ характерно для тяжелых воспалительных за­болеваний органов ЖКТ, злокачественных опухолей, стеноза при­вратника, сопровождающегося обильной рвотой.

Дополнительными жалобами при патологии органов ЖКТ могут быть слабость, утомляемость, раздражительность, рас­стройства сна и др.