3. Організація змісту навчального модулю

1. Закономірності клінічного перебігу періодонтиту постійних зубів на різних етапах їх розвитку.

2. Клініко-рентгенологічна характеристика різних форм періодонтиту в постійних зубах у дітей.

3. Особливості клінічного перебігу періодонтиту в постійних зубах з несформованим коренем .

4.Діагностика, диференційна діагностика різних форм періодонтиту в постійних зубах у дітей.

5.Вплив ускладнень карієсу - пульпіту та періодонтиту на стан здоров'я і розвиток дитини.

4. Зміст навчального матеріалу.

Хронічний періодонтит інфекційного походження в постійних зубах у дітей за частотою посідає перше місце. Хронічне запалення в періодонті може виникнути як наслідок гострого, однак у постійних зубах із незавершеним ростом коренів частіше спостерігається пер­винно-хронічний розвиток процесу. Найпоширенішою формою хро­нічного періодонтиту постійних зубів у дітей, особливо в період фор­мування коренів, є гранулююча.

Патоморфологічна картина хронічного гранулюючого періодон­титу. Під час гістологічного дослідження у вогнищі хронічного запа­лення переважно визначаються молода малоструктурована сполуч­на тканина, новоутворені капіляри і нервові волокна, а також значна кількість фібробластів, макрофагів і плазматичних клітин. Водночас із розростанням грануляцій спостерігається інтенсивна остеокластична лакунарна резорбція кістки, цементу і дентину коренів причин­них зубів.

Клінічна картина. Хронічний гранулюючий періодонтит пос­тійних зубів у дітей має частіше безсимптомний перебіг. Діти звер­таються до лікаря-стоматолога зі скаргами на темний колір зуба, на­явність нориці з виділенням гною. Іноді хворі відзначають неприємні відчуття в зубі, що виникають під час розжовування твердої їжі.

Під час об'єктивного обстеження у причинному зубі виявляють пломбу або каріозну порожнину, глибина якої може бути різною. Зон­дування дна каріозної порожнини безболісне. Реакція на термічні подразники відсутня. Реакція зуба на перкусію — безболісна. Мож­лива зміна кольору зуба.

Між каріозною порожниною і порожниною зуба часто визна­чається сполучення, зондування якого безболісне.

При хронічному гранулюючому періодонтиті постійних зубів із несформованими коренями досить часто спостерігається вростання грануляцій у кореневі канали. У таких випадках глибоке зондуван­ня слабко болісне і супроводжується кровоточивістю.

Провідною клінічною ознакою даної форми хронічного періодон­титу постійних зубів у дітей є нориця. Через її отвір у присінок ротової порожнини виступають грануляції, що кровоточать у разі механічного

подразнення. Спостерігається тако ж виділення гною. Слизова оболон­ка ясену цій ділянці дещо набрякла, застійно гіперемійована. Іноді замість нориці виявляється рубець, який свідчить про її тимчасове закриття. За відсутності нориці біля хворого зуба спостерігається пастозність і ціанотичність слизової оболонки ясен. Симптом вазопарезу Лукомського позитивний.

У дітей гранулююча форма хронічного періодонтиту постійних зубів супроводжується регіонарним лімфаденітом.

Розвиток хронічного гранулюючого періодонтиту в постійних зубах із незавершеним ростом коренів може ускладнитись загибел­лю зони росту і припиненням подальшого формування коренів.

Рентгенологічно хронічний гранулюючий періодонтит характе­ризується деструкцією кортикальної пластинки альвеоли біля вер­хівки кореня, періодонтальної щілини, а також вогнищем розріджен­ня кістки біля верхівок коренів, яке має нечіткі обриси. Розрідження кісткової тканини може спостерігатися і в ділянці біфуркації пос­тійних молярів.

Рентгенологічну картину хронічного гранулюючого періодонти­ту постійних зубів із незавершеним формуванням коренів потрібно відрізняти від зони росту в інтактних зубах. Цілість кортикальної пластинки альвеоли, що оточує неушкоджену росткову зону, є її ди­ференціальною ознакою.

Хронічний гранулюючий періодонтит постійних зубів у дітей необхідно диференціювати з хронічним середнім і глибоким каріє­сом, хронічним фіброзним і гангренозним пульпітом, а також пуль­пітом, що ускладнився фокальним періодонтитом.

Остаточний діагноз хронічного гранулюючого періодонтиту можна поставити на підставі даних клінічного обстеження (нориця з виступаючими грануляціями і виділенням гною на тлі набряклої, застійно гіперемійованої слизової оболонки ясен або рубець після неї, змінений колір зуба) і результатів рентгенологічного дослідження ( деструкція кортикальної пластинки альвеоли, періодонтальної щіли­ни і кістки біля верхівок коренів уражених зубів).

Хронічний гранулематозний періодонтит виникає в постійних зу­бах у дітей переважно тоді, коли їх корені і періодонт уже сформовані повністю. Розвиток гранульоми на перших етапах можна розцінюва­ти як захисну реакцію організму у відповідь на надходження інфекції зкореневого каналу до періодонтальної щілини. Обмеження патологіч­ного процесу за рахунок утворення шільної сполучнотканинної кап­сули можливе у разі морфофункціональної зрілості тканин періодонта. Однак захисну функцію гранульома викопує лише протягом пев­ного часу. Поступово її капсула проростає судинами, внаслідок чого бар'єр між гранульомою і тканинами, що її оточують, порушується, тобто гранульома починає відігравати роль вогнища хроніосепсису.

Патоморфологічна картина хронічного гранулематозного періодонтиту. Мікроскопічне визначається розростання грануляційної тканини, яке відокремлене від неушкодженої кістки сполучнотканин­ною капсулою. Її волокна вплетені безпосередньо в періодонт, завдя­ки чому гранульома щільно з'єднана з коренем зуба. У центрі грану­льоми безладно розташовані фібробласти, лімфоцити, плазматичні клітини і тканинні базофіли. Більшість гранульом містять поодинокі епітеліальні клітини або їх тяжі. Кістка навколо капсули більш щільна і тому на рентгенограмі вогнище ураження виглядає чітко обмеже­ним.

Клінічна картина. Хронічний гранулематозний періодонтит по­стійних зубів у дітей характеризується переважно безсимптомним перебігом. Лише у деяких випадках хворі скаржаться на неприємні відчуття під час надавлювання на зуб, зміну його кольору.

Зуб може бути інтактним ( у разі травматичного походження періодонтиту), запломбованим або мати каріозну порожнину, яка спо­лучається з порожниною зуба. Зондування дна каріозної порожни­ни, її сполучення з порожниною зуба та устів кореневих каналів без­болісне. Реакція зуба на перкусію зуба безболісна. Реакція на термічні подразники відсутня.

Пальпаторно на слизовій оболонці альвеолярного відростка в діляніці патологічного процесу може визначатися випинання кістко­вої стінки.

Діагноз хронічного гранулематозного періодонтиту визначається на підставі рентгенологічного дослідження: в ділянці верхівок коренів ураженого зуба спостерігається деструкція кортикальної пластинки альвеоли і періодонтальної щілини та вогнище розрідження кістко­вої тканини круглої або овальної форми з чіткими обрисами, діаметр якого не перевищує 5 мм.

Хронічний гранулематозний періодонтит у дітей слід відрізняти від зони росту в інтактних зубах із несформованими коренями. Рентгенологічними ознаками росткової зони є цілість кортикальної пластинки альвеоли, що її оточує, а також рівномірна ширина періо­донтальної щілини біля сформованої частини коренів.

Диференційну діагностику хронічного гранулематозного періо­донтиту необхідно проводити з наступними захворюваннями.

1. Хронічним глибоким карієсом, який характеризується появою болю під час препарування емалево - дентинного сполучення, а також чутливістю зуба до дії термічних подразників.

2. Хронічним фіброзним і гангренозним пульпітом, що усклад­нився фокальним періодонтитом, на підставі виникнення різкого болю під час зондування сполучення між каріозною порожниною і порожниною зуба та устів кореневих каналів.

3. Гранулюючим і фіброзним хронічним періодонтитом за допо­могою даних рентгенологічного дослідження. Розрідження кісткової тканини при гранулюючій формі періодонтиту не має чітких обрисів. Фіброзна форма його характеризується деформацією періодонтальної щілини і збереженням цілості кортикальної пластинки альвеоли.

4. Кістогранульомою і ретикулярною кістою: вогнище деструкції кістки на рентгенограмі має діаметр більше ніж 5 і 8 мм відповідно.

Хронічний фіброзний періодонтит постійних зубів у дітей діаг­ностується відносно рідко порівняно з іншими формами хронічного запалення періодонта. Він характеризується утворенням в апікальній частині коренів грубоволокнистої сполучної тканини, що заміщує со­бою періодонт. Деякі автори трактують такі зміни в періодонті як його фіброз і не розглядають цей процес як запальний.

Фіброз періодонта може розвинутись у постійних зубах зі сфор­мованими коренями внаслідок перенесеного гострого запалення в анам­незі, переважно травматичного походження. Інколи фіброз періодон­та спостерігається в зубах, які раніше були ліковані з приводу пульпі­ту, а також може виникнути після ефективного лікування інших форм хронічного періодонтиту (гранулюючої, гранулематозної).

Патоморфодогічна картина хронічного фіброзного періодонти­ту. Мікроскопічна картина характеризується дифузним потовщен­ням періодонта і перетворенням його на грубоволокнисту сполучну тканину. В окремих ділянках визначаються лімфоцитарні інфільтра­ти. Іноді періодонтальна щілина може бути звуженою за рахунок гіперцементозу — відкладання вторинного цементу по всій поверхні або з одного боку кореня.

Клінічна картина. Фіброз періодонта має безсимптомний перебіг, скарги на біль відсутні.

Об'єктивно. Зуб інтактний (у разі травматичного походження) або запломбований, рідше — каріозний. Перкусія зуба безболісна. Слизова оболонка ясен не змінена.

Діагностика фіброзних змін у періодонті проводиться за допо­могою рентгенологічного дослідження. На рентгенограмі виявляється деформація періодонтальної щілини у вигляді нерівномірного її роз­ширення і звуження — в зонах гіперцементозу.

Рентгенологічна симптоматика фіброзу періодонта дуже подібна до змін, які виявляються на рентгенограмі зубів із незавершеним ро­стом коренів, а саме — на етапі незакритого апікального отвору і несформованого періодонта. Для визначення остаточного діагнозу не­обхідно враховувати вік дитини, а також тривлість періоду росту і формування коренів у різних зубах.

Гострий періодонтит постійних зубів у дітей найчастіше виникає внаслідок удару або падіння дитини. Травма також може бути спричи­нена помилками при лікуванні пульпіту під час ендодонтичного втру­чання. До розвитку гострого токсичного періодонтиту, особливо в зу­бах із незавершеним формуванням коренів, призводить використання для девіталізації пульпи паст, які містять миш'яковистий ангідрид, а також застосування для антисептичної обробки і пломбування коре­невих каналів засобів, що мають цитотоксичні властивості : групи фе­нолу ( фенолу, камфорофенолу, трикрезолу, ферезолу, резорцину) і аль­дегідів ( формаліну ). Гострий періодонтит постійних зубів інфекцій­ного походження у дітей нерідко супроводжує перебіг гострого або гнійного пульпіту, тобто є перифокальним процесом.

Патоморфологічна картина гострого серозного періодонтиту. Мікроскопічне визначаються розширення і збільшення проникності судин періодонта, а також набряк і інфільтрація його тканин макро­фагами, лімфоцитами і незначною кількістю нейтрофільних лейко­цитів.

Клінічна картина гострого серозного періодонтиту. Хворі скар­жаться на тривалий біль ниючого характеру у причинному зубі, а та­кож відчуття, що зуб ніби "виріс". Біль посилюється у разі надавлювання на зуб, тому діти практично не жують на уражений бік. Загаль­ний стан пацієнтів суттєво не порушується.

Об'єктивно. При травматичному походженні гострого періодон­титу зуб інтактний або з травматичним відломом його коронкової частини на різному рівні. У разі гострого токсичного періодонтиту наявні ознаки препарування каріозної порожнини, часткове чи по­вне розкриття порожнини зуба. При гострому періодонтиті інфек­ційного походження у зубі виявляється каріозна порожнина, яка не сполучається з порожниною зуба. У разі загибелі (некрозу) пульпи і розвитку фокального процесу в періодонті зундування дна каріозної порожнини безболісне. Реакція на термічні подразники відсутня. Вертикальна перкусія зуба болісна. Зуб може бути дещо рухомим за рахунок накопичення ексудату в періодонті.

Слизова оболонка ясен у ділянці ураженого зуба не змінена або має незначні ознаки запалення: пастозна, слабко гіперемійована, під час пальпації трохи болісна. Регіональні лімфатичні вузли іноді мо­жуть бути збільшені в розмірах, слабко болісні під час пальпації.

Рентгенологічні зміни у періодонті при його гострому серозно­му запаленні не спостерігаються.

Слід відзначити, що при гострому періодонтиті постійних зубів у дітей процес швидко набуває дифузного характеру, серозна фаза запалення протягом доби змінюється на гнійну.

Патоморфологічна картина гострого гнійного періодонтиту. Під час мікроскопічного дослідження відзначаються збільшення набряку і посилення інфільтрації тканин періодонта поліморфноядерними лей­коцитами, утворення гнійного ексудату і розплавлення фіброзних во­локон.

Клінічна картина гострого гнійного періодонтиту характери­зується постійним інтенсивним пульсівним болем. Навіть незначне доторкування до зуба (язиком або зубом-антагоністом) провокує різкий біль, тому хворі тримають рот напіввідкритим. Можлива сли­нотеча.У разі поширення гною під окістя біль зменшується.

Загальний стан пацієнтів погіршується внаслідок підвищення температури тіла і розвитку інтоксикації . Спостерігаються загальна слабкість, головний біль, порушення сну та апетиту.

Зуб може бути інтактним, лікованим раніше або мати каріозну порожнину, що не сполучається з порожниною зуба. Провідною клінічною ознакою є інтенсивний біль під час вертикальної і гори­зонтальної перкусії. Дифузне поширення процесу спричиняє виник­нення болю під час перкуторного дослідження розташованих поряд зубів. Причинний зуб стає різко рухомим.

Слизова оболонка ясен у ділянці запалення яскраво гіперемійована, набрякла, болісна пщ час пальпації. Внаслідок поширення гнійного ексудату під окістя формується абсцес, який характеризуєть­ся згладженістю перехідної складки у ділянці ураженого і сусідніх зубів.

Відзначається асиметрія обличчя за рахунок колатерального набряку м'яких тканин. Підщелепні лімфатичні вузли збільшені у розмірах, щільні, болісні під час пальпації.

Зміни на рентгенограмі при гострому періодонтиті переважно відсутні. У деяких випадках унаслідок дифузного поширення гною чіткість малюнка губчастої речовини кістки у ділянці причинного зуба може бути втраченою.

Гострий перебіг періодонтиту слід диференціювати з наступни­ми захворюваннями:

1. Гострим дифузним пульпітом, що ускладнився перифокальним періодонтитом. Об'єктивно : зондування каріозної порожнини болісне по всьому дну, розкриття порожнини зуба супроводжується інтенсивним болем і кровоточивістю , загальний стан хворого прак­тично не порушений.

2. Загостренням хронічного періодонтиту - на підставі резуль­татів рентгенологічного дослідження (наявністю деструктивних змін у періодонті).

3. Гострим одонтогенним періоститом. Об'єктивно: перехідна складка в ділянці причинного і розташованих поряд зубів згладжена, набрякла, гіперемійована, болісна під час пальпації.

4. Гострим одонтогенним остеомієлітом. Об'єктивно визначаєть­ся рухомість хворого і сусідніх зубів, згладженість перехідної склад­ки з обох боків альвеолярного відростка, виділення гною із зубоясенних кишень.

Загострення хронічного періодонтиту постійних зубів у дітей із незавершеним ростом коренів діагностується набагато частіше, ніж його гострий перебіг.

Клінічна картина загострення хронічного запального процесу

дуже подібна до гострого перебігу періодонтиту. У клініці диферен­ціально-діагностичними ознаками загострення є зміна кольору зуба, наявність нориці чи рубця , а також сполучення каріозної порожнини з порожниною зуба, переважно в постійних зубах зі сфор­мованими коренями. В анамнезі можуть визначатися попередні за­гострення патологічного процесу.

Рентгенологічно при загостренняі відрізняють такі ознаки: деструк­ція кортикальної пластинки альвеоли, деформація періодонтальної щілини і вогнище розрідження кісткової тканини з нечіткими обри­сами біля верхівок коренів.

Диференційну діагностику між загостренням і гострим перебігом періодонтиту проводять з урахуванням відсутності чи наявності по­передніх загострень в анамнезі, нориці чи рубця після неї, зміни ко­льору зуба, деструктивних змін у періодонті.

Крайовий (маргінальний) періодонтит розвивається внаслідок механічного пошкодження ясенного краю, проникнення інфекції, хімічних речовин (кислоти, лугу) або девіталізувальноі пасти. Іноді причиною крайового періодонтиту є проникнення стороннього тіла, некваліфіковано накладена пломба.

Хронічний маргінальний періодонтит розвивається внаслідок тривалої дії механічного або хімічного подразника. Хворий може скар­житись на незначні больові відчуття в ділянці ураження. Клінічна картина характеризується помірним набряком і застійною гіперемією маргінальної частини ясен. Горизонтальна перкусія дещо болісна.

Клінічна картина гострого крайового періодонтиту. Скарги на пос­тійний біль у ділянці ураженого зуба. Ясенні краї набряклі, гіперемійовані, іноді вкриті виразками, при гнійному запальному процесі утво­рюється болючий інфільтрат аж до розвитку під'ясенного абсцесу, із зубо-ясенної кишені виділяється гній, спостерігається болісність під час горизонтальної перкусії. На рентгенограмі деструктивних змін у кістці немає, проте можна виявити стороннє тіло чи неякісне накладену плом­бу.

У разі загострення хронічного крайового періодонтиту клінічна картина подібна до описаної вище. На рентгенограмі спостерігається розширення періодонтальної щілини у верхній третині періодонта і резорбція кортикальної пластинки міжкоміркової перегородки.