3. Організація змісту навчального модулю

1. Характеристика помилок, що можуть бути допущені при виконанні методів девітальної ампутації та девітальної екстирпації пульпи в тимчасових зубах у дітей.

2. Помилки при проведенні ендодонтичних втручань в тимчасових зубах у дітей.

3. Запобігання та усунення ускладнень, що можуть виникати при проведенні девітальних методів лікування пульпіту в тимчасових зубах у дітей.

4. Характеристика помилок, що можуть бути допущені при проведенні консервативного методу, методів вітальної ампутації та вітальної екстирпації пульпи в постійних зубах у дітей.

5. Помилки при проведенні ендодонтичних втручань в постійних зубах у дітей під час лікування пульпіту.

6. Запобігання та усунення ускладнень, що можуть виникати при проведенні консервативного та вітальних методів лікування пульпіту постійних зубів у дітей.

4. Зміст навчального матеріалу.

Помилки та ускладнення при лікуванні пульпіту тимчасових і постійних зубів у дітей.

1. Помилки, що виникають при діагностиці пульпіту:

- при постановці діагнозу;

- при діференціальній діагностиці з іншими захворюваннями.

2. Помилки при лікуванні пульпітов:

- при виборі методу лікування ;

- при знеболюванні;

- при проведенні біологічного лікування;

- при здійсненні вітальних і девітальних методів лікування;

- при екстирпації пульпи.

3. Ускладнення, які виникають при виконуванні лікувальних маніпуляцій:

- перфорація стінок каріозної порожнини і дна порожнини зуба, стінки кореня;

- відлам інструментів в кореневих каналів;

- нещасні випадки( попадання інструментів в дихальні шляхи і травний тракт).

4. Ускладнення, що виникають після лікування пульпітів:

- біль після пломбування кореневих каналів;

- попадання пломбувального матеріалу в нижнєчелюсний канал, верхньощелепову пазуху;

- розвиток хронічного періодонтиту;

- випадіння пломби.

Помилки при діагностиці пульпітів у дітей пов'язані з неправильною оцінкою ознак і ступеня поширеності запалення пульпи. Надійних клінічних методів точної діагностики запалення пульпи немає. Визначити ступінь патологічних змін в пульпі у дітей важко. Відповідність клінічних симптомів і гістопатологічних змін в пульпі виражено слабко. Необхідні ретельний збір анамнезу у дитини та її батьків, правильна оцінка суб ’ єктивних даних, особливо больового синдрому. При цьому слід пам'ятати, що для діагностики пульпіту у дітей першорядне значення мають дані об'єктивного обстеження. Стан пульпи оцінюється за допомогою механічних, термічних, перкуторних, електроодонтометричних та рентгенологічних методів.

Дозволяє попередити ускладнення правильна диференційна діагностика. Нерідко хронічний фіброзний пульпіт, який у тимчасових зубах може мати безсимптомний клінічний перебіг (із закритою пульпової камерою), лікують як карієс. Слід пам'ятати, що глибока каріозна порожнина, яка розташовується на апроксимальній поверхні тимчасового зуба, може бути ознакою ускладненого карієсу.

Діагностичні можливі помилки при лікуванні постійних зубів із застосуванням анестезії. Випадковий розтин рогу пульпи може залишитися непоміченим, так як в результаті вазоконстрикції пульпа може не кровоточити. Щоб уникнути цієї помилки необхідно визначити точний діагноз до виконання анестезії.

Симптоми, схожі з симптомами при пульпитах , мають наступні захворювання:

• папіліт;

• гострий або загострення хронічного періодонтиту;

• гайморит;

• альвеоліт;

• гострий артрит СНЩС.

Визначення хворого зуба іноді буває складно. Больовий симптом при гострій формі пульпіту постійного сформованого зуба характеризується іррадіацією болю по ходу нервових волокон трійчастого нерва, тому дитина не може точно вказати на хворий зуб. Біль може більше проявлятися не в хворому зубі, а в сусідніх або в зубах протилежної щелепи. У цьому випадку уникнути помилок допоможе тільки ретельне обстеження з проведенням порівняльної перкусії. При гострому серозном дифузному і гострому гнійному пульпіті внаслідок ураження кореневої пульпи завжди мають місце явища перифокального періодонтиту. Тому вертикальна перкусія причиного зуба болюча більшою чи меншою мірою. Для уточнення діагнозу можливе застосування ЕОД-діагностики, рентгенологічного обстеження.

Помилки при лікуванні пульпітів. Чимала кількість помилок допускається при виборі методу лікування пульпіту тимчасового або постійного зуба. У більшості випадків це пов'язане з недостатнім знанням термінів прорізування, формування коріння або їх резорбції у тимчасових зубах, що призводить до неправильної оцінки стану кореневої системи зуба. Можливий необґрунтований вибір біологічного методу лікування або методу вітальною ампутації при відсутності достатніх показань (не враховані форма пульпіту, етап розвитку зуба, резистентність організму, інтенсивність карієсу). При помилковому виборі консервативних методів ускладнення розвиваються як найближчим часом, так і у віддалений період. При використанні методу вітальної ампутації можливі ускладнення у вигляді некрозу кореневої пульпи і розвитку періодонтиту, які можуть бути обумовлені як помилками в діагностиці , так і порушенням техніки виконання самого методу лікування.

Ускладнення, що виникають після застосування біологічного методу лікування пульпіту, проявляються у збереженні або наростанні болю від термічних подразників. Ці ускладнення можуть бути обумовлені такими помилками:

• травмуванням і інфікуванням пульпи під час препарування каріозної порожнини;

• недотриманням правил асептики й антисептики при лікуванні даним методом;

• неправильним вибором лікувальних препаратів, їх консистенції;

• порушення герметичності пломби.

Віддалені ускладнення проявляються розвитком хронічного періодонтіту. Тому після завершення лікування пульпіту біологічним методом дитина повинна знаходитися на диспансерному спостереженні у стоматолога протягом 12 місяців, якщо постійна зуб сформований, якщо не сформовано - весь період до закінчення формування кореня. Стан пульпи при цьому оцінюється на підставі суб'єктивних і об'єктивних даних (термометрія, ЕОД, рентгенографія).

При лікуванні пульпіту вітальними методами можливі ускладнення.

1.Після виконання анестезії можливий недостатній знеболюючий ефект.Причина - неправильний вибір методу анестезії,похибки в техніці виконання анестезії, неправильний вибір анестетика. Усувається повторної анестезією або застосуванням внутрипульпарной анестезії з використанням адекватних анестетиків .

2. При проведенні ін'єкціонного знеболювання можливе утворення гематоми внаслідок травмування ін ’ єкційної голкою кровоносних судин. Необхідно провести тугу тампонаду або притиснути щоку в області ін'єкції, прикласти холод. Щоб попередити це ускладнення, необхідно під час ін'єкції просувати голку за анестетиком.

3. Неврит відповідного нерва може виникати у зв'язку з травмою нервового стовбура або його закінчень ін ’ єкційної голкою. Виявляється парестезией, онімінням, у важких випадках-стійким зниженням чутливості. Такий неврит лікують за відповідною схемою.

4. Алергічні реакції на анестетики-одне з найбільш важких ускладнень, особливо анафілактичний шок, який вимагає інтенсивної і швидкої терапії. Причина ускладнення-недостатній збір алергологічного анамнезу, не виявлена сенсибілізація організму до анестетиків або інших лікарських засобів.

При лікуванні пульпіту девитальными методами також можливі різноманітні помилки та ускладнення.

1. Збереження, а нерідко і посилення болю після накладення девіталізуючої пасти може бути пов'язано з тим,що не була попередньо розкрита пульпова камера, а запалення у пульпі зростає. Розкриття пульпової камери в одній точці не тільки підсилює дію девіталізуючої пасти на пульпу, але і забезпечує декомпресію запалення пульпи. При використанні параформальдегідної пасти можливо розвиток больового нападу через кілька годин, що пояснюється механізмом дії пасти. У таких випадках необхідно попередити дитину або його батьків про можливість посилення болю в зубі і рекомендувати прийом анальгетиків у віковій дозі.

2. Грубою помилкою при лікуванні пульпіту тимчасових і постійних зубів з незаврешеним розвитком кореня або на етапі резорбції кореня тимчасового зуба є застосування миш'яковистої пасти для девіталізациі пульпи. У таких випадках розвивається миш'яковистий періодонтит, лікування якого не завжди буває успішним і нерідко закінчується видалення зуба. Миш'яковистий періодонтіт лікується так же, як і серозний апікальний періодонтіт. При цьому застосовуються антидоти миш'яку: 5% розчин унітіолу; 1% розчин йодинола; 5-10% розчин йодиду калію, які залишають на турундах в кореневих каналах під герметичну пов'язку. Турунди міняють щодня до тих пір, поки перкусія зуба стане безболісної або помірно болісною.

3. Некроз ясеневого сосочка, викликаний девіталізуючою (миш'яковистою) пастою, найбільш часто розвивається при локалізації каріозної порожнини на апроксимальній поверхні ( 2 клас за Блеком). Причиною його є недотримання техніки накладення девіталізуючої пасти. При локалізації каріозної порожнини на апроксимальній поверхні рекомендується вивести її на жувальну поверхню, розкрити ріг пульпи з боку жувальної поверхні і накласти девіталізуючу пасту. Тим самим вдається забезпечити герметизм пов'язки і уникнути просочування девіталізуючої пасти в міжзубний простір. Для пов'язки не рекомендується використовувати пасти на масляній основі ( дентин-паста).

4. Слід пам'ятати,що некроз міжзубного сосочка може виникнути і при використанні параформальдегидной пасти. При видаленні пульпи екстерпаційним методом можливі наступні помилки:

неповне видалення пульпи;

• травма періодонта і зони росту;

• проштовхування вмісту кореневого каналу в періодонт;

• неповноцінна інструментальна обробка кореневих каналів;

• кровотеча з кореневого каналу;

• порушення методики пломбування кореневого каналу (пломбування кореневого каналу не на всю довжину або надмірне виведення пломбувальної маси в періодонтальні тканини).

Попередження ускладнень при екстерпаційних методах лікування пульпіту:

• 1. Повне видалення пульпи можливо тоді, коли правильно сформований доступ до гирлів кореневих каналів-гирла всіх кореневих каналів видно при огляді в стоматологічному дзеркалі. Необхідно видалити всю пульпу за допомогою багаторазового введення в кореневі канали пульпекстрактора, інших ендодонтичних інструментів і промивання антисептиками. Ретельне видалення інфікованої пульпи попередить розвиток хронічного періодонтиту. При наявності додаткових каналів у зубі можливо розвиток залишкового пульпіту, тому перед початком ендодонтичного лікування доцільно провести ренгенографию причинного зуба для з’ясування реального ступеня сформованості коріння і їх анатомічних особливостей.

• 2.Травма періодонта виникає в тих випадках, коли лікар глибоко просуває ендодонтичний інструмент в канал, діє різко і необережно. В результаті цього може розвинутися травматичний періодонтит. Навіть незначна травма періодонта в зубі з несформованим коренем супроводжується травмуванням і інфікуванням зони росту, що може призвести до розвитку періодонтиту і припинення формування кореня. Тому все ендодонтичне лікування проводиться під контролем ренгенограммы, з точним визначенням робочої довжини зуба.

• 3. Недостатня інструментальна обробка кореневих каналів можлива тоді, коли лікар розраховує тільки на дію антисептиків і не проводить механічну(інструментальну) обробку кореневих каналів. Інструментальна обробка кореневих каналів інструментами відповідних розмірів (К-, Н-файлами) спрямована на видалення інфікованого предентина зі стінок кореневого каналу, який є додатковим джерелом інфікування періодонта.

• 4. Кровотеча з кореневого каналу при лікуванні пульпіту методом вітальною екстирпації( глибокої ампутації) - одне з найбільш частих ускладнень. Виникає в результаті:

• відриву пульпи від сосудисто-нервового пучка;

• травми періодонта ендодонтичним інструментом;

• порушення згортання крові.

• Кровотечі сприяє і наявність адреналіну в анестизуючій суміші, так як вазоконстриктор спочатку викликає звуження капілярів,а потім їх розширення.

У всіх випадках перед пломбуванням необхідно ввести в кореневий канал суху ватну турунду і переконатися,що залишків крові немає. Зупиняють кровотечу 3% розчином перекису водню, щільною тампонадою каналу сухою стерильною турундою або паперовим штифтом, іншими кровоспинними засобами.

Якщо канал пломбують, не зупинивши кровотечі, то можливе утворення гематоми в періодонті,що викликає тривалу постпломбіровочну біль. Паста нещільно обтурує верхівковий отвір кореневого каналу і згодом розсмоктується. При стійкій кровотечі з кореневого каналу його пломбування рекомендують відкласти на друге відвідування. В кореневому каналі залишають турунду з одним з кровоспинних засобів або суспензією гідроксиду кальцію під герметичну пов'язку.

• 5. Неадекватний вибір пломбувального матеріалу для кореневих каналів. Вибір пломбувального матеріалу для кореневих каналів тимчасових або постійних зубів обумовлено в першу чергу станом кореня,а також груповою приналежностю зуба. Пломбування кореневих каналів у тимчасових зубах нерозсмоктующимися пастами може привести до уповільнення фізіологічної резорбції кореня та затримки тимчасового зуба або його кореня в щелепі. Пломбування кореневих каналів несформованих постійних зубів матеріалами для постійної обтурації призводить до уповільнення процесів формування кореня. Тому в таких випадках завжди використовується двоетапне пломбування:

• 1 етап - тимчасова обтурація кореневого канала кальцийгідрооксидвмисною або цинк-оксид-евгеноловою пастою;

• 2 етап - постійна обтурація кореневого каналу після завершення формування кореня.

6. Методика пломування повинна бути точно дотримана. При лікуванні пульпіту неприпустимо як виведення пломбувального матеріалу за межі апікального отвору, так і недопломбування кореневого каналу.

Кореневий канал повинен бути запломбований на всю довжину, рівномірно, без порожнеч і повітряних пір. Його пломбують до фізіологічної верхівки,яка на 1-1,5 мм не досягає рентгенологічної верхівки кореня (обов'язково під контролем рентгенограми).

При виконанні лікувальних маніпуляцій можливі наступні ускладнення:

• перфорація стінок, дна порожнини зуба або стінки кореня;

• відлам інструменту в кореневому каналі;

• попадання ендодонтичних інструментів в дихальні шляхи або травний канал.

Тактика лікаря при вдиханні та ковтанні інструментів пацієнтом зводиться до негайної допомоги з залученням бригади швидкої допомоги. Ці ускладнення можуть мати серьйозні наслідки.

Перфорація стінки зуба (найчастіше пришийковій області) виникає в результаті пошуку гирл каналів без урахування нахилу або розвороту зуба по осі. Найчастіше це відбувається при використанні турбінної машини. Щоб уникнути перфорації під час роботи бор в каріозній порожнині потрібно тримати строго по осі зуба.

До перфорації дна порожнини зуба в більшості випадків призводить недостатнє знання топографії порожнини зуба і кореневих каналів. При перфорації дна порожнини зуба спочатку пломбують кореневий канал; після зупинки кровотечі з перфораційного отвору кровоспинними засобами його закривають твердіючою пастою( Pro-root MTA,на основі гідроксиду кальцію),а потім накладають постійну пломбу.

Перфорація стінки кореня може виникнути в тому випадку, коли лікар намагається із зусиллям механічно розширити кореневий канал. При цьому вісь ендодонтичного інструменту не збігається з віссю кореневого каналу. Найчастіше це відбувається при роботі машинними ендодонтичними інструментами. У тимчасових зубах перфорація стінок кореня може бути зумовлена особливостями анатомічної будови кореневої системи тимчасового зуба.

Ознаками перфорації стінки кореневого каналу є: гострий біль (відчуття уколу у десну), яскравий колір крові з кореневого каналу, довготривала кровотеча. Для усунення цього ускладнення необхідно зупинити кровотечу і запломбувати помилковий хід затвердіючим пломбувальним матеріалом без виведення його в тканини періодонта.

Відлам ендодонтичного інструменту в кореневих каналах виникає в наступних ситуаціях:

• при недостатньо розкритій порожнині зуба,що викликає вигін ендодонтичного інструменту при введенні його в кореневий канал;

• в результаті викривлення кореневих каналів інструмент заклинює і він ламається;

• розмір інструменту не відповідає просвіту кореневого каналу;

• при неспокійній поведінці дитини в стоматологічному кріслі;

• в результаті неодноразової стерилізації ендодонтичних інструментів;

• при недотриманні техніки роботи різними видами ендодонтичних інструментів.

Для попередження відлому інструменту в кореневих каналах слід:

• використовувати якісні нові ендодонтичні інструменти відповідного діаметра;

• не використовувати інструменти, які неодноразово стерилізувалися. Допускається використання пульпэкстракторов 1-2 рази, К-, Н-файлів 2-5 разів;

• рух ендодонтичного иснтрумента в кореневому каналі повинен здійснюватися з чітким дотриманням допустимого кута його повороту( К-ример - 180-360; Н-файл - 90-180 і ін.);

• При виникненні відчуття заклинювання інструменту зробити кілька поворотів у зворотному напрямку, далі працювати інструментами меньшего діаметра;

• дозувати зусилля, не натискати на інструмент;

• працювати у вологому середовищі з використанням спеціальних речовин( лубрикантів), що полегшують ковзання і антисептиків-при необхідності.

Тактика лікаря у випадку відламу інструменту полягає в спробі отримати його з кореневого каналу наступним чином:

• якщо інструмент виступає з гирла каналу, то його захоплюють пінцетом або зажимом (корнцангом) і виймають;

• якщо кінець уламка знаходиться нижче гирла кореневого каналу, то навколо відламаного інструменту видаляють дентин (якщо це можливо), а потім кінець уламка захоплюють корнцанговими щіпцями; спробувати "пройти) дрильбором (к-римером) до верхівки кореня поряд з уламком, щоб розширити і запломбувати кореневий канал.

Ускладнення,що виникають після лікування пульпітів:

1.виникнення гострого періодонтиту (біль після пломбування кореневих каналів);

2. виведення пломбувального матеріалу в нижнєчелюсний канал;

3.розвиток хронічного періодонтиту.

Біль, після пломбування кореневих каналів може виникнути в результаті:

• виведення пломбувального матеріалу в періапікальні тканини;

• травми періодонта при екстирпації пульпи та інструментальній обробці кореневих каналів;

• порушення правил асептики й антисептики;

• застосування дратівливих лікарських засобів (сильних антисептиків) для обробки кореневих каналів.

При розвитку гострого періодонтиту для усунення запалення в периодонті і болю слід:

• при необхідності допломбувати кореневий канал;

• при надлишковому виведенні пломбувального матеріалу в періапікальні тканини застосувати фізіотерапевтичне лікування (УВЧ-, СВЧ-терапію, ультрафонофорез з гідрокортизоном, гелій-неоновий лазер на 1 хв в області проекції верхівки кореня (5-7 сеансів), дарсонвалізацию (3-5 сеансів по 15 хвилин);

• при невмілому пломбуванні кореневих каналів (особливо під анестезією) пломбувальна маса може потрапити в кісткову тканину щелеп, гайморову порожнину, в нижнєчелюсний канал. При значному виведенні пломбувального матеріалу в періодонт, при наростанні болю проводять хірургічне видалення надлишків пломбувальної маси. При необхідності призначають загальне лікування: нестероїдні протизапальні засоби, десенсебілізуючу терапію, антибіотики.

Розвиток хронічних форм періодонтиту-пізнє ускладнення після лікування пульпіту, яке вимагає відповідного лікування.

Випадіння постійної пломби - досить часте ускладнення, яке розвивається після лікування пульпіту через 1-3 роки. Випадіння пломби пов'язано як з неправильним вибором пломбувального матеріалу, так і з порушенням технології приготування, неправильною підготовкою каріозної порожнини до пломбування( зокрема, недостатньою некректомієй і формуванням порожнини) Для визначення стану періодонта і пломбувального матеріалу в кореневому каналі необхідно провести клініко-рентгенологічне дослідження. При якісному пломбуванні кореневих каналів і відсутності патологічних змін в періапікальних тканяхзуб повторно пломбують сучасними пломбувальними матеріалами, попередньо ретельно препаруючи каріозну порожнину.