3. Організація змісту навчального модулю

1.Характеристика вітальних методів лікування пульпіту

2.Показання до проведення методів вітальної ампутації та вітальної екстирпації при лікуанні пульпи у дітей.

3. Мета методу вітальної ампутації пульпи. Поняття про апексогенез.

4. Особливості проведення місцевого знеболення при проведенні методів вітальної ампутації та вітальної екстирпації пульпи у дітей: вибір анестетиків, методу місцевого знеболення.

5. Профілактика ускладнень при проведенні місцевого знеболення у дітей.

6. Алгоритм виконання методу вітальної ампутації пульпи в постійних зубах у дітей.

7. Механізм дії гідроксиду кальцію при прямому покритті пульпи. Критерії ефективності, прогноз.

8. Алгоритм виконання методу вітальної екстирпації пульпи при лікуванні пульпіту у дітей.

9. Особливості проведення екстирпації пульпи в зубах з несформованим коренем.

10. Вибір лікарських засобів та матеріалу для кореневої пломби. Контроль ефективності лікування. Прогноз.

4. Зміст навчального матеріалу.

Лікування пульпіту постійних зубів

Головною метою лікування пульпіту у дітей є ліквідація запалення пульпи і профілактика захворювань періодонта, щелепних кісток і м'яких тканин щелепно-лицевої ділянки. У дітей необхідно забезпечити умови для подальшого розвитку коренів несформованих постійних зубів .

У дитячій стоматології використовують п'ять методів лікування пульпіту:

1) консервативний, або біологічний — це метод, спрямований на збереження життєздатності і функціональної активності всієї пульпи;

2) вітальна ампутація пульпи — це метод, що передбачає видалення під знеболенням коронкової частини пульпи і збереження життєздатності і функціональної активності кореневої пульпи;

3) вітальна екстирпація — це метод повного видалення пульпи із зуба під знеболенням;

4) девітальна ампутація — це видалення коронкової частини пульпи після попередньої девіталізації пульпи;

5) девітальна екстирпація — це видалення всієї пульпи після її попередньої девіталізації.

Під час лікування пульпіту постійних зубів у дітей використовують консервативний (біологічний) метод, методи вітальної ампутації та екстирпації, методи девітальної ампутації та девітальної екстирпації.

Вибір методу лікування пульпіту постійного зуба визначається:

- формою пульпіту (гостре або хронічне запалення) і ступенем залучення пульпи в патологічний процес;

- стадією розвитку зуба (формування кореня або його стабілізація);

- станом соматичного здоров'я дитини (при виборі зберігаючих методів лікування);

- локалізацією каріозної порожнини, що особливо важливо при виборі біологічного методу лікування або вітальної ампутації пульпи;

- реакцією пульпи на постійний електричний струм. Зниження електрозбудливості пульпи більш ніж на 20 мА є протипоказанням для проведення біологічного методу лікування пульпіту;

- станом періодонта при пульпіті (пульпіт, ускладнений періодонтитом). При наявності клінічних і (або) рентгенологічних ознак поразки періодонта при пульпіті (перифокальный, фокальний періодонтит) лікувати пульпіт необхідно методом екстирпації, незалежно від стадії формування кореня.

Вітальна ампутація пульпи — це метод лікування пульпіту, що найчастіше застосовується в зубах із несформованими коренями, позаяк він дозволяє зберегти функціональну повноцінність кореневої пульпи і тим самим забезпечити умови для росту і формування коренів постійних зубів.

Суть методу полягає в видаленні коронкової пульпи під місцевим знеболюванням та збереженні життєдіяльності та функціональної активності кореневої пульпи.

Показання:

1. гострий серозний дифузний пульпіт без вираженої реакції з боку періодонта;

2.травматичне оголення пульпи, якщо з моменту травми минуло більше ніж 6 год;

3.хронічний фіброзний і хронічний гіпертрофічний пульпіт постійних зубів із несформованими коренями;

4. також випадки, коли застосування біологічного методу лікування протипоказане або неефективне.

Під час вибору методу вітальної ампутації також беруть до уваги стан загальносоматичного здоров'я дитини.

Методика лікування.

Вітальну ампутацюя пульпи виконують в одне відвідування.

Основними завданнями при проведенні вітальною ампутації є максимальне видалення запаленої(пошкодженої) пульпи і мінімальне інфікування і травмування пульпи, що залишилася в кореневому каналі.

Етапи лікування:

1-й етап – місцеве знеболювання. При його проведенні слід враховувати анатомічні особливості будови щелепних кісток у детей. Вони більш пористі,компактна платівка у них тонше,ніж у дорослих,тому вони більш проникні для знеболюючих розчинів.В зв'язку з цим у дітей частіше застосовують инфильтраційне знеболювання,ніж провідникове,особливо у віці до 10 років. Доза знеболювального препарату завжди менше,ніж для дорослих. При лікуванні зубів верхньої щелепи в більшості випадків достатньо виконання інфільтраційної анестезії кілька дистальніше проекції верхівки корня.При лікуванні нижніх молярів у дітей старше 10 років рекомендується виконувати провідникову мандибулярную анестезию.

Для проведення анестезії у дітей слід використовувати активні і швидкодіючі анестетики,які в той же час найменш токсичні. Цим вимогам найбільшою мірою відповідають сучасні анестетики групи артикаина - Ultracain DS (1:200 000); Septanest (1:200 000)(Septodont); 4% Ubistesin (3M ESPE).У дитячій практиці слід використовувати анестетики з мінімальним вмістом вазоконстрикторів (1:200 000).

2-й етап - препарування каріозної порожнини з урахуванням топографії порожнини зуба.

3-й етап - розкриття порожнини зуба проводять стерильними фісурними і кулястими борами.При цьому каріозну порожнину постійно обробляють теплими розчинами неподразнюючих антибактеріальних засобів (фурацилін, риванол, эктерицид та ін.). Видалення коронкової пульпи краще проводити гостро заточеним екскаватором. Відповідно рівню видалення пульпи виділяють:

- коронкову ампутацію;

- гирлову ампутацію;

- кореневу ампутацію.

При коронковій ампутації, яку найчастіше виконують в однокореневих постійних зубах, де перехід коронкової пульпи в кореневу виражений слабо, пульпу видаляють на рівні, не доходячи до шийки зуба.

При гирловий ампутації коронкову пульпу видаляють до рівня, який відповідає шийкі зуба. Цей вид ампутації приводять найбільш часто у багатокореневих зубах, де чітко виражений перехід коронкової пульпи в кореневу.

При проведенні кореневої ампутації ( глибокої ампутації , "субтотальній екстирпації" за Т.Ф.Виноградовой) в однокореневих постійних зубах з несформованим коренем пульпу видаляють нижче гирла кореневого каналу (приблизно на 1/3), залишаючи ту її частину в вершиній третині, яка безпосередньо контактує з зоною росту кореня.

Клініко-рентгенологічне порівняння ефективності різних видів ампутації пульпи свідчить про те,що чим більший об'єм коронкової пульпи можливо залишити в однокореневих зубах,а кореневої - у багатокореневих,то більш ймовірно збереження в повному обсязі всіх функцій зони росту і завершення розвитку кореня шляхом апексогенеза.

4-й етап - зупинку кровотечі з культі пульпи проводять з використанням таких засобів,як амінокапронова кислота,капрофер,гемофобин,Racestypine (Septodont),Vasoseptin,Viscostat (Ultradent). Деякі автори рекомендують при виконанні вітальною ампутації проводити контрольований гемостаз шляхом промивання раневої поверхні теплим стерильним фізіологічним розчином або дистильованою водой.Після цього порожнину висушують стерильними ватними кульками. Якщо протягом 4-5 хв кровотечу зупинити не вдається ,це свідчить про запалення кореневої пульпи і необхідність її повного видалення(экстипации).Далі проводять антисептичну обробку пеплим розчином антисептика(ектерицид, фурацилін, риванол, 0,5% розчин етонію)

5-й етап - на поверхню кореневої пульпи наносяться м'яку кальцийгідроксидвмисну пасту : Cflcicur (VOCO), Calxyl rot (OCO), Calcipulpe (Septodont), Calasept RO (Nordiska), Speiko Cal (Speiko), Hyro Cal SN (Merz).

Механізм дії гідроксиду кальцію . Після нанесення гідроксиду кальцію на раневу поверхню на ділянці контакту утворюється шар поверхневого колікваційного некрозу, обумовлений високолужною реакцією препарату ( рН 12,5). У підлеглому шарі пульпи розвивається незначне асептичне запалення . Внаслідок цього відбувається диференціювання фібробластів і клітин мезенхіми в одонтобласти, що утворюють колагенові волокна, які згодом мінералізуються в фібродентин ( предентин ). Уже через 7 днів спостерігаються ознаки створення мінералізованої речовини. Через 40 - 60 днів утворюється дентиновий місток( замісній дентин). Гідроксид кальцію підтримує в тканині пульпи місцеве лужне середовище, необхідне для формування дентину. При цьому йони кальцію з лікувальної кальцийгідроксидвмисної прокладки безпосередньо не беруть участь в утворенні дентину. Джерелом кальцію для мінералізації дентинного містка є кров.

На нетвердіючу лікувальну прокладку накладають твердіючу кальцийгідроксидвмисну пасту обо кальцийгідроксидвмисний лайнер.

6-й етап – пломбування каріозної порожнини постоянної пломбою з відповідного матеріала.

Запорукою ефективності методу вітальної ампутації є суворе дотримання правил асептики та антисептики, а також забезпечення спокою для кореневої пульпи. Небажаним є повторні ревізії порожнини зуба, повторні накладання лікарських речовин, зондування кореневої пульпи, що призводить до її травмування та інфікування.

Діти, яким проведено лікування пульпіту методом прижиттєвої ампутації пульпи в період до закінчення формування кореня, формування дентинного містка чи стійкої стабілізації стану пульпи, потребують медичної реабілітації. Перше контрольне відвідування їм призначають через 10-14 днів, інші — через 3, 6 міс і через рік.

Вітальна екстирпація пульпи дозволяє уникнути токсичного впливу девіталізуючих засобів на тканину росткової зони у разі несформованого кореня і на періодонт при сформованому корені, що відповідає біологічним вимогам і дозволяє розраховувати в майбутньому на утворення цементо-кісткоподібноі тканини, яка обтурує верхівкову частину кореневого каналу. Така регенеративна здатність прикореневих тканин можлива лише в разі усунення подразників і стимулювання їх захисних властивостей. Дуже важливо виключити використання цитотоксичних засобів для антисептичної обробки і пломбування каналу кореня, а також можливість механічного пошкодження під час ендодонтичних втручань.

Показання:

1.усі форми гострого та хронічного пульпіту постійних зубів із сформованим коренем, якщо зберігаючі методи лікування неефективні.

2. при гострому гнійному пульпіті незалежно від ступеню формування кореня.

3. хронічному гангренозному пульпіті, а також при пульпіті, що супровод-

жується вираженою реакцією з боку періодонта.

При виборі екстирпаційного методу лікування пульпіту зуба з несформованим коренем потрібно ренггенологічно визначити ступінь сформованості кореневого каналу і, відповідно, робочої дліни зуба.

Методика виконання.

1-й етап- місцеве знеболювання.

Місцеве знеболювання проводять вищезгаданими розчинами. Для знеболювання пульпи в зубах верхньої щелепи достатньо здійснити інфільтраційну чи внутрішньосухожилкову анестезію шляхом уведення 1-1,5 мл знеболювального засобу. Для знеболювання пульпи великих кутніх зубів верхньої щелепи іноді додатково вводять 0,2 мл знеболювального засобу під слизову оболонку з піднебінного боку. Для знеболювання пульпи великих і малих кутніх зубів нижньої щелепи проводять нижньощелепну (мандибулярну) анестезію шляхом уведення 1,5-2 мл знеболювального засобу. З метою знеболювання групи фронтальних зубів нижньої щелепи застосовують інфільтраційну чи внутрішньосухожилкову анестезію. Звичайно знеболювання настає через 2-8 хв і триває протягом 2 год.

2-й етап - препарування каріозної порожнини і розкриття порожнини зуба з урахуванням топографії порожнини зуба( проводять стерильними фісурними і кулястими борами).

3-й етап – видалення ( екстирпація) пульпи. Пульпу з кореневого каналу видаляють відповідним за діаметром пульпекстрактором, повертають за годинниковою стрілкою на 90-180° і виймають пульпу. У разі видалення пульпи з широких каналів несформованих коренів, особливо у фронтальних зубах, доводиться уводити 2-3 пульпекстрактори одночасно.

4-й етап- зупинка кровотечі з кореневого каналу та антисептична обробка. Кровотечу з кореневого каналу зупиняють одним із кровоспинних засобів ( амінокапронова кислота, капрофер, гемофобин, Racestypine (Septodont), Vasoseptin, Viscostat (Ultradent)). Антисептичну обробку проводять пеплим розчином антисептика( ектерицид, фурацилін, риванол, 0,5% розчин етонію).

5-й етап –пломбування кореневих каналів. Вибір пломбувального матеріалу залежить від ступеню сформованості кореня.

Канали сформованого кореня пломбують у межах отвору верхівки кореня пастами або пластичними матеріалами на основі штучних смол (силерами) у поєднанні з гутаперчевими штифтами, що сприяє ефективнішому заповненню каналу. Широко застосовують такі силери, як Apexit (Vivadent), SealApex (Kerr), Tubli Seal (Kerr), AH Plus(De Trey), Can-a-Seal (H.Shein).

Якість пломбування обов’язково контролюється рентгенологічно.

Під час лікування пульпіту методом вітальної екстирпації в зубах із несформованим коренем пломбування кореневого каналу проводять у 2 етапи.

Перший етап — це пломбування кореневого каналу в межах сформованої частини пастами, що містять гідроксид кальцію. Така паста може бути приготована ex tempore з офіцинального порошку гідроксиду кальцію шляхом змішування його з дистильованою водою або розчином анестетика. Для рентгеноконтрастності додають сульфат барію у співвідношені 1:8. Можна скористатися готовими пастами, такими як Endocal (Septodont), Calxyl (VOCO), Calcicur (VOCO) або кальційвмісними штифтами (фірма "Roeco"). Після пломбування кореневого каналу ставиться тимчасова пломба із скло-іномерного цементу, що забезпечує необхідний герметизм.

Під дією кальційвмісної пасти відбувається формування остцементної або остеодентинної тканини в ділянці верхівки кореня, за рахунок якої і відбувається закриття отвору верхівки кореня. Це явище називається апексифікація.

Використання кальційвмісної пасти потребує ретельного диспансерного нагляду, під час якого оцінюють стан самої пасти в кореневому каналі та динаміку рентгенологічних показників. Розсмоктування кальційвмісної пасти потребує повторних заповнень каналу такою пастою. Перше повторне заповнення проводять через 1 міс, потім — кожних 2-3 міс. Тривалість лікування становить у середньому 12-18 міс.

З метою стимуляції апексифікації може бути використана і цинкевгенолова паста.

Формування апікального бар'єру визначається рентгенологічне та клінічно.

Другий етап пломбування кореневого каналу виконується після закриття апікального отвору. Для цього використовують твердіючі пасти або гутаперчеві штифти в поєднанні із силерами.