3. Організація змісту навчального модулю

1. Характеристика девітальних методів лікування пульпіту.

2. Вибір методу лікування в залежності від форми пульпіту та віку дитини.

3. Алгоритм виконання методів девітальної ампутації та девітальної екстирпації пульпи.

4. Вибір засобів для девіталізації пульпи. Механізм дії параформальдегіду.

5. Характеристика і механізм дії засобів, що використовуються для покриття кореневої пульпи при проведенні девітальної ампутації пульпи.

6.Вибір матеріалів для кореневої пломби при проведенні методу девітальної екстирпації пульпи в тимчасових зубах.

4. Зміст навчального матеріалу.

Лікування пульпіту тимчасових зубів

Лікування пульпіту тимчасових зубів у дітей пов'язане з певними труднощами, що зумовлені психоемоційними особливостями пацієнтів цього віку, будовою зубів. Діти не завжди аналізують суб'єктивні відчуття і неадекватно реагують на об'єктивні методи дослідження, що призводить до діагностичних помилок і неправильного вибору методу лікування.

Обираючи метод лікування пульпіту, слід ураховувати форму і давність запалення, групову приналежність і період розвитку зуба, локалізацію каріозної порожнини, стан імунологічної реактивності організму (перенесені і супутні хвороби в анамнезі).

Головною метою лікування пульпіту у дітей є ліквідація запалення пульпи і профілактика захворювань періодонта, щелепних кісток і м'яких тканин щелепно-лицевої ділянки. У дітей необхідно забезпечити умови для подальшого розви гку коренів несформованих зубів і фізіологічної резорбції коренів тимчасових зубів.

У дитячій стоматології використовують п'ять методів лікування пульпіту:

1) консервативний, або біологічний — це метод, спрямований на збереження життєздатності і функціональної активності всієї пульпи;

2) вітальна ампутація пульпи — це метод, що передбачає видалення під знеболенням коронкової частини пульпи і збереження життєздатності і функціональної активності кореневої пульпи;

3) вітальна екстирпація — це метод повного видалення пульпи із зуба під знеболенням;

4) девітальна ампутація — це видалення коронкової частини пульпи після попередньої девіталізації пульпи;

5) девітальна екстирпація — це видалення всієї пульпи після її попередньої девіталізації.

Під час лікування пульпіту тимчасових зубів у дітей частіше за інші застосовують методи девітальної ампутації та девітальної екстирпації.

Вибір методу лікування залежить насамперед від форми пульпіту, стадії розвитку тимчасового зуба, наявності змін у періодонті, що визначаються клінічно або рентгенологічне.

Девітальна ампутація застосовується під час лікування пульпіту тимчасових зубів, корені яких несформовані повністю або резорбуються, тобто тоді, коли ендодонтичні втручання небажані.

Показанням для проведення девітальної ампутації в тимчасових зубах є:

1.гострий травматичний пульпіт (випадкове розкриття пульпи під час препарування каріозної порожнини).

2. хронічний фіброзний або гіпертрофічний пульпіт.

3. хронічний фіброзний пульпіт у стадії загострення.

4.гострий серозний дифузний пульпіт.

5.якщо нервово – психічний стан дитини не дозволяє провести екстипраційну методику.

Слід пам'ятати, що метод девітальної ампутації в значному відсотку випадків дає ускладнення у вигляді хронічного гранулюючого періодонтиту через 2—3 роки після його проведення.

Тому якщо цей метод використовувався під час лікування пульпіту на стадії несформованого кореня тимчасового зуба, то дитина має перебувати під наглядом стоматолога до остаточного формування кореня. Після завершення формування кореня слід ендодонтично обробити кореневі канали тимчасового зуба і запломбувати їх відповідними пломбувальними матеріалами.

Девітальна ампутація виконується у 2—3 відвідування.

У зубах з несформованими коренями або коренями на стадії резорбції девітальна ампутація виконується у 2 відвідування.

Під час першого відвідування проводять:

1. часткове препарування каріозної порожнини, яке передбачає розкриття її, часткову некротомію і створення умов для фіксації пов'язки;

2. розтин пульпи (якщо його не було) для кращого контакту девіталізуючої пасти з тканиною пульпи;

3. накладення девіталізуючої пасти;

4. накладення герметичної пов'язки для фіксацйї пасти на необхідний для її дії термін.

Для девіталізації пульпи на стадії несформованого кореня або резорбції кореня тимчасового зуба, коли апікальні отвори кореневих каналів широкі і пульпа перебуває в тісному контакті з тканинами періодонта, слід застосовувати пасти тільки на основі параформальдегіду. Вони значною мірою менш токсичні для періодонта, ніж миш'яковистий ангідрид.

До складу девіталізуючої пасти входять параформальдегід ( параформ), анестетик ( анестезин, тримекаїн та ін.) і гвоздичне масло. Параформальдегідну пасту можна приготувати ex tempore,змішуючи взяті порівну порошок параформальдегіду та анестезину (тримекаїну) з гвоздичною олією (евгенолом). Можна використовувати фірмові препарати, що містять параформальдегід, такі як "Parapasta" (Chema,Polfa), "Depulpin" (VOKO), " Devipulp" та ін. Параформальдегідна паста накладається в тимчасовий зуб на 7 - 10днів.

Механізм дії параформальдегідної пасти: некроз пульпи є наслідком реакції формальдегіду з аміногрупами клітинних білків, що веде до їх денатурації.

Під час другого відвідування дитини проводять остаточну некротомію і формування каріозної порожнини, ампутацію коронкової пульпи з видаленням її ( по можливості) з отворів кореневих каналів. Після ампутації коронкової пульпи слід оцінити стан кореневої пульпи. Вона має бути нечутливою під час зондування і не кровоточити. Якщо девіталізація пульпи відбулася не повністю, слід повторно накласти параформальдегідну пасту на 4—5 днів.

Після ампутації на кореневу пульпу слід накласти лікувальну прокладку, яка забезпечить антисептичний та муміфікований стан кореневої пульпи на необхідний період. Із цією метою можна використати пасти на основі резорцин-формаліну ( резорцин-формалінову , "Парацин", "Форедент", "Резопаст", "Резоформ" та ін.); пасти, що містять у своєму складі сильні антисептики ("Tepasta" (Chema, Polfa); "Mummifying Paste" (PD, Швейцарія) або ж цинк-евгенолову пасту.

Завершують лікування накладанням постійної пломби з відповідного пломбувального матеріалу.

У зубах, корені яких знаходяться на стадії стабілізації, девітальна ампутація виконується у 3 відвідування!!!

Під час першого відвідування проводять:

1. часткове препарування каріозної порожнини, яке передбачає розкриття її, часткову некротомію і створення умов для фіксації пов'язки;

2. розтин пульпи (якщо його не було) для кращого контакту девіталізуючої пасти з тканиною пульпи;

3. накладення девіталізуючої пасти;

4. накладення герметичної пов'язки для фіксацйї пасти на необхідний для її дії термін.

Під час другого відвідування дитини проводять остаточну некротомію і формування каріозної порожнини, ампутацію коронкової пульпи з видаленням її ( по можливості) з отворів кореневих каналів. Після ампутації коронкової пульпи слід оцінити стан кореневої пульпи. Вона має бути нечутливою під час зондування і не кровоточити. Якщо девіталізація пульпи відбулася не повністю, слід повторно накласти параформальдегідну пасту на 4—5 днів.

Якщо девіталізація пульпи відбулася повністю на отвори кореневих каналів накладають тампони, змочені резорцин - формаліновою ( або формол - тимоловою ) сумішшю, з метою импрегнації кореневих каналів і подальшої їх муміфікації терміном на 2 – 3 доби. Зуб закривають пов'язкою.

Під час третього відвідування видаляють тампони, змочені у суміш, та накладають лікувальну прокладку, яка забезпечить антисептичний та муміфікований стан кореневої пульпи на необхідний період. Із цією метою можна використати пасти на основі резорцин – формаліну ( резорцин - формалінову , "Парацин", "Форедент", "Резопаст", "Резоформ" та ін.);

Завершують лікування накладанням постійної пломби з відповідного пломбувального матеріалу.

Девітальна екстирпація - це метод, який передбачає повне видалення пульпи після її попередньої девіталізації.

Показаннями до проведення методу девітальної екстирпації в тимчасових зубах є :

1. практично всі форми пульпіту на стадії сформованого кореня тимчасового зуба ( особливо за наявності клінічних або регтгенологічних ознак ураження періодонта ).

2. гострий гнійний пульпіт ( незалежно від стадії формування кореня).

3. хронічний гангренозний пульпіт ( незалежно від стадії формування кореня).

4. пульпіт, ускладнений періодонтитом тимчасових зубів, що перебувають на стадії несформованого кореня. На стадії резорбції кореня за таких форм пульпіту показане видалення тимчасового зуба.

Методика лікування. Девітальну екстирпацію виконують у 2 – 3 відвідування.

Під час першого відвідування проводять:

1. часткове препарування каріозної порожнини, яке передбачає розкриття її, часткову некротомію і створення умов для фіксації пов'язки;

2. розтин пульпи (якщо його не було ) для кращого контакту девіталізуючої пасти з тканиною пульпи;

3. накладення девіталізуючої пасти;

4. накладення герметичної пов'язки для фіксацйї пасти на необхідний для її дії термін.( на 10 – 14 днів)

Під час другого відвідування проводять:

1.видалення пов'язки;

2. розкриття порожнини тимчасового зуба з урахуванням її топографії;

3. екстирпацію із кореневих каналів;

4. проводять антисептичну обробку кореневих каналів ( речовинами, не подразнюючими періодонт);

5. пломбування кореневих каналів ( пастами , не подразнюючими періодонт).

6. завершують лікування накладанням постійної пломби з відповідного пломбувального матеріалу.

При виконанні девитальной екстирпації пульпи в тимчасових зубах з несформованими коренями перед початком лікування необхідно провести рентгенографію зуба для визначення ступеня сформованості кореня і визначення робочої довжини кореня. Обмежувач на інструментах виставляють на 1 - 2 мм коротше робочої довжини кореня для запобігання травмування періапікальних тканин. Для антисептичної обробки кореневих каналів використовують не подразнюючи періодонт антисептики( 0.5% р-р этоия, мікроцід, эктерицид, риванол, фурацилін та ін. ). Кореневі канали пломбують до апікального отвору пастами, яки не надають дратівної дії на періодонт.

Пасти, що застосовуються для пломбування кореневих каналів тимчасових зубів, мають відповідати певним вимогам, а саме:

• розсмоктуватися в міру резорбції кореня тимчасового зуба;

— легко уводитися в кореневий канал;

— бути безпечними для періапікальних тканин і зачатка постійного

зуба;

— швидко розсмоктуватися у разі виведення їх за отвір верхівки

кореня;

— мати антисептичну дію;

— мати адгезію до стінок кореневого каналу;

— не давати усадку в кореневому каналі;

— легко видалятися з кореневого каналу в разі необхідності;

— бути рентгеноконтрастними;

— не фарбувати зуб.

Слід зазначити, що на сьогодні не існує матеріалу, який повною мірою відповідав би всім цим вимогам.

Вибір пломбувального матеріалу для кореневих каналів тимчасового зуба обумовлений стадією розвитку зуба. При лікуванні методом девітальної екстирпаціі тимчасового зуба з несформованим коренем для пломбування кореневих каналів доцільно застосовувати цинк - эвгеноловую пасту, приготовлену ex tempore , яка не дратує періапікальні тканини і сприяє апексофикации коренів тимчасового зуба.

На стадії стабілізації найчастіше використовують цинк –евгенолову пасту, йодоформну або тимолову пасти, в окремих випадках — резорцин-формалінову пасту з додаванням йодоформу.

У стадії резорбції тимчасового зуба для пломбування кореневих каналів доцільно використовувати швидко розсмоктуючі нетвердіючі пасти - йодоформну, тимолову, які замішуються ex tempore на вазелиновому, гліцериновому або камфорному маслах.

При лікуванні гострого гнійного пульпіту:

--- в перше відвідування розкривають порожнину зуба, використовуючи високообертову бормашину, і забезпечують відтік гнійного ексудату.

Зуб залишають відкритим на 1 -2 доби. Дитині призначають содово – сольові полоскання, дотримання режиму дня та харчування, у разі потреби – знеболюючі, протизапальні, гіпотермічні засоби.

Далі лікування проводиться за загальноприйнятою схемою.