82 83 84 85 86 87 88 89 90 Годы

Рисунок 308.9. Причины смерти лиц в возрасте от 25 до 44 лет в США Данные Центра по контролю забо­леваемости, 1997 г.

Глава 308

наркологических центров), в других не было зарегистриро­вано ни одного случая ВИЧ-инфекции. В целом в северо­восточных штатах США распространенность ВИЧ-инфек­ции среди инъекционных наркоманов в первые годы эпиде­мии была значительно выше, чем в западных и юго-запад­ных. Среди наркоманов, проходивших детоксикационную терапию в больницах Нью-Йорка, в течение ряда лет прово­дились исследования, позволяющие оценить размах эпиде­мии в этой группе населения и связь между опасными фор­мами поведения и риском заражения. Так, ретроспективное исследование сывороток, полученных от инъекционных нар­команов в 1978—1983 гг., показало, что заболеваемость сре­ди них в тот период составляла 13 на 100 человеко-лет. По данным обследования инъекционных наркоманов в 1984 г. (141 человек) и 1990—1992 гг. (974 человека), заболеваемость была в 2 раза ниже — 6,6 на 100 человеко-лет. Распростра­ненность ВИЧ-инфекции в этот период существенно не ме­нялась и составляла примерно 50%. Поведение наркоманов в эти годы стало более осторожным, например частота ис­пользования общих шприцев снизилась с 51 до 7%, чему не­мало способствовало внедрение программы обмена шпри­цев. Исследования, проведенные в разных районах страны среди проституток, показали, что доля ВИЧ-инфицирован­ных колеблется от 0 до 50% и зависит от распространенности инъекционной наркомании среди самих проституток и от распространенности ВИЧ-инфекции среди наркоманов в данном районе.

Данные, поступающие из венерологических больниц, слу­жат важным источником информации о распространенно­сти ВИЧ-инфекции в определенных группах риска. С 1988 по 1992 г. в 80 венерологических клиниках сорока крупных городов США на ВИЧ было исследовано 552 665 образцов сывороток. Доля ВИЧ-инфицированных среди мужчин го­мосексуальной и бисексуальной ориентации составила 33% (от 5 до 52% в разных городах), среди мужчин гетеросексу-

1987 1989 Годы

16 14 12

1991 1993 1995

1981 1983 1985

Рисунок 308.10. Доля случаев СПИДа в США, обусловленных зара­жением при гетеросексуальных половых контактах. Данные Центра по контролю заболеваемости.

альной ориентации — 3% (от 0,3 до 11%), среди женщин — 2% (от 0,1 до 11%), среди инъекционных наркоманов гете­росексуальной ориентации — 10% (от 0,5 до 45%). Сниже­ние доли ВИЧ-инфицированных было зарегистрировано в следующих группах обследованных: среди мужчин гомосек­суальной и бисексуальной ориентации, особенно среди бе­лых (в 1989 г. доля ВИЧ-инфицированных среди них соста­вила 32%, а в 1992 г. — 22%), среди белых женщин и мужчин гетеросексуальной ориентации (в меньшей степени — среди латиноамериканцев). Однако среди негритянок и негров ге­теросексуальной ориентации, а также инъекционных нар­команов гетеросексуальной ориентации доля ВИЧ-инфи­цированных за весь период наблюдения оставалась посто­янной. Результаты этого исследования свидетельствуют о

Таблица 308.5. Число случаев СПИДа, зарегистрированных в США у детей младше 13 лет к январю 1997 г.

Группы риска Белые	Негры	Латиноамери­канцы	Уроженцы стран Азии и островов Тихо­го океана	Эскимосы и алеуты Аляски, индейцы	Общее число2
Больные гемофилией и 157(11%)	34(1%)	36 (2%)	3(7%)	1(4%)	231 (3%)
другими коагулопатиями
Рожденные ВИЧ-инфицирован- 1006 (73%)	4201 (95%)	1619(91%)	27 (66%)	24 (96%)	6891 (90%)
ными матерями
Инъекционными 614	2306	1109	8	18	4061
наркоманками
Имевшими половые контакты с 56	52	36	2	—	146
мужчинами бисексуальной
ориентации
Имевшими половые контакты с 16	5	5	—	—	26
больными гемофилией
Перенесшими переливание 43	74	31	1	-	149
крови и ее компонентов
или трансплантацию
Другими 277	1764	438	16	6	2509
Перенесшие переливание крови и 183 (13%)	89 (2%)	91 (5%)	10 (24%)	-	373 (5%)
ее компонентов или транс-
плантацию
Другие 23 (2%)	85 (2%)	24(1%)	1(2%)	-	134(2%)
Всего 1369 (18%)	4409 (58%)	1770 (23%)	41 (< 1%)	25 (< 1%)	7629 (100%)

Данные Центра по контролю заболеваемости США.

^а Включая 15 детей неустановленной расовой и национальной принадлежности.

Таблица 308.6. Распространенность ВИЧ-инфекции в США в ян­варе 1993 г.^а

ВИЧ-инфекция и СПИД

Группы населения

Число ВИЧ-инфи­цированных, тысячи

Распространенность ВИЧ-инфекции сре­ди лиц 18—59 лет, %

Мужчины
Белые	255 (248-370)	0,49 (0,48-0,70)
Негры	184(176-236)	2,29 (2,20-2,91)
Латиноамериканцы	97(91-131)	1,44(1,37-1,87)
Мужское население	536 (523-747)	0,78(0,77-1,04)
в целом
Женщины
Белые	25 (23-34)	0,05 (0,04-0,06)
Негритянки	67 (63-82)	0,74 (0,69-0,90)
Латиноамериканки	24(21-32)	0,34(0,31-0,45)
Женское население в	116(107-150)	0,16(0,15-0,20)
целом
Население в целом	652 (630-897)	0,47 (0,46-0,62)

Расчет произведен на основании заболеваемости СПИДом с учетом возможных сроков от момента заражения до развития СПИДа. Rosenberg P. S., 1995.

возрастающей роли гетеросексуальных контактов и инъек­ционной наркомании в распространении ВИЧ-инфекции, осо­бенно среди представителей расовых меньшинств.

Итак, ВИЧ-инфекция (как и все заболевания, передаю­щиеся половым путем) распространяется среди разных сло­ев населения США с неодинаковой скоростью. Не вызывает сомнений, что наиболее высокий риск ВИЧ-инфекции со­пряжен с опасными формами поведения. Однако увеличе­ние числа ВИЧ-инфицированных среди лиц гетеросексу­альной ориентации (особенно среди половых партнеров инъ­екционных наркоманов), новорожденных, зараженных ВИЧ-инфицированными матерями, подростков и лиц из мало­обеспеченных слоев (особенно среди представителей нацио­нальных и расовых меньшинств) свидетельствует о том, что эпидемия ВИЧ-инфекции представляет серьезную угрозу здоровью населения США в целом.

ПАТОГЕНЕЗ

Характерное проявление ВИЧ-инфекции — тяжелый иммуно­дефицит, обусловленный прогрессирующим снижением чис­ла Т-хелперов и их функциональной недостаточностью. Из­бирательное поражение этих клеток при ВИЧ-инфекции объясняется наличием на их поверхности молекул CD4, ко­торые служат рецепторами ВИЧ. Относительно недавно по­казано, что для слияния ВИЧ-1 с клеткой-хозяином необхо­димо связывание вируса не только с молекулами CD4, но и с другими мембранными молекулами — корецепторами ВИЧ, которые входят в суперсемейство рецепторов, сопряженных с G-белками (гл. 305). Один из них — CXCR4 (фузин) — слу­жит корецептором штаммов ВИЧ-1, тропных к Т-лимфоци-там, другой — CCR5 — корецептором штаммов ВИЧ-1, троп­ных к макрофагам. Хотя в культуре клеток действие ВИЧ на лимфоциты CD4 изучено достаточно хорошо, механизмы поражения лимфоцитов in vivo во многом неясны. Хорошо из­вестно, что снижение числа лимфоцитов CD4 при ВИЧ-ин­фекции (см. ниже) повышает риск оппортунистических ин­фекций, злокачественных новообразований и других заболе­ваний, отнесенных к диагностическим критериям СПИДа. Однако некоторые проявления СПИДа (например, саркому Капоши и неврологические нарушения) нельзя объяснить лишь недостаточностью лимфоцитов CD4, поскольку они иногда возникают и до развития выраженного иммуноде­фицита.

ВИЧ-инфекция протекает как сложный многоступенча­тый процесс, зависящий от многих факторов, которые к то­му же различны на разных ее стадиях. Поэтому для понима­ния патогенеза ВИЧ-инфекции важно рассмотреть ее ти­пичное течение (рис. 308.13).

Острая лихорадочная фаза: первичная виремия и диссеминация вируса

Хотя не вызывает сомнений, что основные мишени ВИЧ — это лимфоциты CD4 и клетки моноцитарно-макрофагаль-ного ростка, не установлено, какие клетки становятся пер-

Рисунок 308.11. Число случаев СПИДа на 100 000 населения, зарегистрированных в разных штатах США с января по де­кабрь 1996 г. CDC HIV/AIDS Surveillance Report, 1996.