Глава 308

HLA способствуют быстрому распознаванию и уничтоже­нию зараженных аллогенных клеток (например, попавших в организм при половом контакте с ВИЧ-инфицированным партнером), в то время как остальные, более распростра­ненные антигены HLA не обладают этим свойством. Нако­нец, выявлена связь между определенными аллелями генов транспортирующих белков ТАР (гл. 306), а также комбина­циями этих генов, расположенных в области HLA, и опреде­ленных аллелей HLA со скоростью прогрессирования ВИЧ-инфекции и устойчивостью к вирусу.

Наиболее убедительные данные о роли генетических фак­торов в патогенезе ВИЧ-инфекции были получены в 1996 г., когда удалось установить причину устойчивости некоторых людей к заражению ВИЧ. При обследовании двух лиц, имев­ших неоднократные и сопряженные с высоким риском за­ражения половые контакты с ВИЧ-инфицированными, ока­залось, что лимфоциты и моноциты, выделенные из их кро­ви, устойчивы к заражению штаммами ВИЧ, тропными к макрофагам, однако восприимчивы к заражению штамма­ми вируса, тропными к Т-лимфоцитам. Молекулярно-гене-тические исследования показали, что оба обследованных гомозиготны по мутации гена рецептора хемокинов CCR5 (корецептора штаммов ВИЧ, тропных к макрофагам). Де­фект этого гена обусловлен делецией 32 оснований в участ­ке, кодирующем второй внеклеточный домен CCR5. Про­дуктом дефектного гена является функционально неполно­ценный сильно укороченный рецептор CCR5, не способ­ный связывать штаммы ВИЧ, тропные к макрофагам. Про­веденные в том же году популяционные исследования пока­зали, что около 1% белых гомозиготны и около 20% гетеро­зиготны по этой мутации. В то же время в исследовании, проведенном среди 1400 белых ВИЧ-инфицированных, не было обнаружено ни одного гомозиготного носителя дан­ной мутации. Результаты этих исследований подтверждают, что гомозиготное носительство мутантного гена CCR5 — од­на из причин устойчивости к заражению ВИЧ. Кроме того, эти данные еще раз показывают, что главную роль в переда­че ВИЧ-инфекции играют штаммы вируса, тропные к мак­рофагам. Среди негров из Западной и Экваториальной Аф­рики, а также среди японцев носители мутантного гена CCR5 встречаются крайне редко или вовсе отсутствуют. В частно­сти, при исследовании сотен образцов ДНК, полученной у этих лиц, не было обнаружено ни одного, несущего эту му­тацию. Показательно, что среди больных с замедленным прогрессированием ВИЧ-инфекции количество гетерози-гот по данной мутации больше, чем среди больных с быст­рым прогрессированием болезни.

Патогенез неврологических нарушений

Неврологические нарушения, характерные для ВИЧ-инфек­ции, могут быть обусловлены как прямым действием вируса на ЦНС, так и оппортунистическими инфекциями и злока­чественными новообразованиями. Вирус выявляется в го­ловном мозге и СМЖ ВИЧ-инфицированных даже в отсут­ствие неврологических нарушений. В головном мозге ВИЧ-инфицированных обнаруживаются преимущественно штам­мы ВИЧ, тропные к макрофагам, а среди зараженных кле­ток преобладают моноциты, мигрирующие из крови, и осед­лые макрофаги, в частности клетки микроглии. Скорее все­го, вирус попадает в головной мозг с зараженными клетка­ми, которые мигрируют туда благодаря наличию молекул адгезии на эндотелии сосудов мозга и клетках микроглии. Так, зараженные и активированные макрофаги стимулиру­ют экспрессию молекул адгезии Е-селектина и VCAM-1 на

Таблица 308.7. Механизмы нарушения функций и гибели лимфо­цитов CD4 при ВИЧ-инфекции

Цитолитическое действие ВИЧ

Образование синцития под действием ВИЧ

Иммунный ответ на ВИЧ Цитотоксические Т-лимфоциты Антителозависимая клеточная цитотоксичность NK-лимфоциты

Аутоиммунные нарушения

Угнетение активации лимфоцитов, обусловленное перекрестным связыванием молекул CD4 вирусным гликопротеидом gp!20

Нарушение функций Т-лимфоцитов под действием суперанти­гена

Апоптоз

Снижение скорости обновления

Pantaleo G. et al., N Engl J Med, 328:327, 1993.

эндотелии сосудов мозга, а вирусный гликопротеид gp120 — молекул адгезии ICAM-1 на клетках микроглии, способст­вуя образованию синцития из этих клеток. Имеются немно­гочисленные сообщения о выявлении зараженных вирусом астроцитов и нервных клеток у ВИЧ-инфицированных, од­нако убедительных данных о способности ВИЧ заражать in vivo клетки головного мозга, не относящиеся к моноцитар-но-макрофагальному ряду, до сих пор нет. Тем не менее по­казано, что галактозилцерамид, находящийся на поверхно­сти нервных клеток, может связывать вирусный гликопро­теид gp!20 и служить, таким образом, рецептором ВИЧ. До­бавление к культуре нервных клеток антител к галактозил-церамиду предотвращает заражение этих клеток ВИЧ.

ВИЧ-инфекция приводит как к повреждению белого ве­щества, так и к гибели нервных клеток. Поскольку, согласно большинству исследований, нервные клетки невосприим­чивы к заражению ВИЧ in vivo и in vitro, гибель этих клеток при ВИЧ-инфекции скорее всего обусловлена не их зараже­нием, а цитопатическим действием гликопротеида gp!20 и нейротоксических веществ, продуцируемых клетками мик­роглии, астроцитами и мигрирующими из крови моноцита­ми. Показано, что гибель нервных клеток под действием нейротоксинов, продуцируемых активированными или за­раженными ВИЧ моноцитами, опосредована активацией глу-таматных NMDA-рецепторов. Кроме того, зараженные мо­ноциты служат источником вирусного гликопротеида gp 120, нейротоксическое действие которого объясняют следующи­ми причинами: он является антагонистом ВИП, повышает внутриклеточную концентрацию кальция и снижает про­дукцию фактора роста нервов в коре головного мозга. Умень­шение неврологической симптоматики у ВИЧ-инфициро­ванных (особенно у детей) под действием антиретровирус-ного лечения подтверждает непосредственное участие ВИЧ и его белков (в частности, gp!20) в поражении ЦНС. Секре-тируемые моноцитами цитокины (ФНОа, ИЛ-1, трансфор­мирующий фактор роста Р, фактор активации тромбоцитов) и эндотелии также обладают прямым или опосредованным нейротоксическим действием. При активации и заражении моноцитов и макрофагов повышается их способность к про­дукции эйкозаноидов, окиси азота и хинолиновой кислоты, которые тоже могут оказывать нейротоксическое действие. Роль астроцитов в патогенезе поражения ЦНС двояка. С од­ной стороны, пролиферация астроцитов под действием ИЛ-6 и ФНОа приводит к глиозу, часто наблюдаемому при ВИЧ-инфекции. Сами астроциты также способны к продукции ИЛ-6, который стимулирует экспрессию генов ВИЧ в зара­женных клетках. С другой стороны, астроциты могут подав­лять продукцию нейротоксических веществ макрофагами.

Таблица 308.8. Генетические факторы в патогенезе ВИЧ-инфекции и ее осложнений

ВИЧ-инфекция и СПИД

27

Гены/гаплотипы

Связь с патогенезом

HLA

В35, С4, DR1, DQ1

DR1

DR2, DR5 DR5

A\v23, B\v49 В62

A\vl9

Al, A24, C7, B8, DR3

DR4, DQB 1*0302

DR3, DQ1

B35

TAP2.1

DR5

DR5, DR6 B\v4

B13, B27, B51, B57, DQB Г'0302,0303

A26, B38, TAP 1.4, TAP2.3

A28,Bw70,Aw69,B18

A32, B4, C2

All, A32, B13, C2, DQA1*0301, DQB1*0302, DRB 1*0400, DRB4*0101

Другие гены

Ген — супрессор опу­холевого роста ТР53

Ген CCR5

Высокий риск саркомы Калоши Высокий риск саркомы Калоши Высокий риск саркомы Калоши Высокий риск саркомы Калоши Высокий риск саркомы Калоши

Высокий риск лихорадки и сыпи в течение

острой лихорадочной фазы Высокий риск заражения при контакте с

ВИЧ Высокий риск быстрого прогрессирования

ВИЧ-инфекции Высокий риск быстрого прогрессирования

ВИЧ-инфекции Высокий риск быстрого прогрессирования

ВИЧ-инфекции Высокий риск быстрого прогрессирования

ВИЧ-инфекции Высокий риск быстрого прогрессирования

ВИЧ-инфекции Высокий риск тромбоцитопении и перси-

стирующей генерализованной лимфа-

денопатии Высокий риск синдрома диффузной лим-

фоцитарной инфильтрации Медленное снижение числа лимфоцитов

CD4

Замедленное прогрессирование ВИЧ-ин­фекции Способность к полному уничтожению

ВИЧ; антитела к ВИЧ не появляются Устойчивость к ВИЧ Длительное выживание Длительное выживание

Регуляция репродукции ВИЧ и его перехо­да из латентного состояния в активное

Гомозиготное носительство дефектного ге­на связано с устойчивостью к ВИЧ, гетерозиготное — с замедленным про-грессированием ВИЧ-инфекции

Haynes В. F. et al., 1996; Liu R. et al., 1996; Samson M. et al., 1996.

Патогенез саркомы Капоши

Саркома Капоши — одно из заболеваний, отнесенных к ди­агностическим критериям СПИДа. Однако в отличие от оп­портунистических инфекций риск саркомы Капоши не так четко связан со снижением числа лимфоцитов CD4 (см. ни­же). Саркома Капоши не обусловлена злокачественной транс­формацией клеток и поэтому на самом деле не является ни саркомой, ни вообще злокачественным новообразованием. Гистологически саркома Капоши характеризуется усилен­ной пролиферацией веретенообразных клеток, имеющих ряд общих признаков с эндотелиальными и гладкомышечными клетками сосудов. В развитии саркомы Капоши большую роль играют цитокины. Так, ФНОа, ИЛ-ф, ИЛ-6, ГМ-КСФ, основный фактор роста фибробластов и онкостатин М вы-

зывают хемотаксис и поддерживают пролиферацию верете­нообразных клеток, выделенных из ткани больных с сарко­мой Капоши. Кроме того, в исследовании на мышах показа­но, что вирусный белок Tat и основный фактор роста фиб­робластов, действуя синергично, вызывают поражение ко­жи, подобное тому, что наблюдается при саркоме Капоши. Определенную роль в патогенезе этого заболевания играют гормоны. Так, глюкокортикоиды усиливают рост опухоли, а ХГ, напротив, подавляет его. Представляется перспектив­ным подход к лечению саркомы Капоши, основанный на изменении соотношения гормонов, обладающих разнона­правленным действием.

Частые случаи саркомы Капоши у гомосексуалистов, не зараженных ВИЧ, и более высокая ее распространенность среди ВИЧ-инфицированных гомосексуалистов по сравне­нию с другими группами ВИЧ-инфицированных заставили предположить, что ее причиной служит другой возбудитель, передающийся половым путем. Этот возбудитель — герпес-вирус человека типа 8—впервые был обнаружен в 1994 г. при сравнении ДНК опухолевых и нормальных клеток методом репрезентативного дифференциального анализа. Он найден в опухолевой ткани более чем у 90% ВИЧ-инфицированных с саркомой Капоши. По строению ДНК этот вирус сходен с Herpesviras saimiri (герпесвирусом беличьих обезьян типа 2) и вирусом Эпштейна—Барр. Другое название герпесвируса человека типа 8 — герпесвирус, ассоциированный с сарко­мой Капоши. С помощью ПЦР было показано, что этот ви­рус присутствует также в клетках опухолевой ткани больных классической формой саркомы Капоши, в том числе у гомо­сексуалистов, не зараженных ВИЧ. ДНК герпесвируса чело­века типа 8 выявлена также в клетках первичной лимфомы серозных оболочек у больных СПИДом. При саркоме Капо­ши с поражением кожи вирус в 50% случаев обнаруживают и в крови. В то же время считается, что появление в крови гер­песвируса человека типа 8 — показатель будущего развития саркомы Капоши. Внедрение в 1996 г. методов выращива­ния герпесвируса человека типа 8 в культуре клеток позво­лило проводить эпидемиологические исследования для вы­явления серопозитивных носителей этого вируса. Результа­ты этих исследований подтвердили предположение об этио­логической роли герпесвируса человека типа 8 в патогенезе саркомы Капоши. Однако скорее всего к развитию этого за­болевания приводят не только заражение данным вирусом, но и активация зараженных клеток и действие на них неко­торых цитокинов.

Иммунный ответ на ВИЧ

Выраженный иммунный ответ на вирус, формирующийся во время острой лихорадочной фазы и приводящий к резко­му снижению виремии (см. выше), служит важнейшим фак­тором, определяющим медленное, растягивающееся на го­ды (до 10 лет и более) прогрессирование ВИЧ-инфекции до стадии СПИДа. Клеточный и гуморальный иммунный ответ на ВИЧ (табл. 308.9) направлен как на белки внешней обо­лочки вируса, так и на другие вирусные белки, синтезируе­мые в зараженных клетках. Скорее всего, клоны специфичных к вирусу лимфоцитов CD4 при ВИЧ-инфекции истощаются в первую очередь, поскольку в ходе иммунного ответа на ВИЧ именно они контактируют с зараженными антигенпредстав-ляющими клетками. Таким образом, уже на ранних стадиях ВИЧ-инфекции уничтожаются преимущественно те клоны лимфоцитов CD4, которые необходимы для формирования эффективного иммунного ответа на вирус.

Несмотря на многочисленные исследования, посвящен-

28