3. Восстановительное обучение при эфферентной моторной и динамической афазиях.

Цель: сформировать представления о формах и видах экспрессивной речи, а также об этапах и методах восстановительного обучения в зависимости от выраженности дефекта при эфферентной (кинетической) моторной афазии, кроме того, о последовательности стадий нейропсихологической реабилитации при динамической афазии.

План лекции:

1. Восстановление устной экспрессивной речи.

2. Методы восстановления речи при эфферентной моторной афазии.

3. Стадии восстановительного обучения эфферентной моторной афазии.

4. Методы восстановления речи при динамической афазии.

Восстановление устной экспрессивной речи

Методы восстановления речи при эфферентной моторной афазии

Нарушения экспрессивной речи наиболее выражены при поражении передних отделов мозга, ответственных за синтагматическую организацию речевых процессов (связности высказывания). К наиболее частым формам афазий, возникающих при поражении передних отделов речевой зоны, относят:

• эфферентную моторную афазию (ЭМА);

• афферентную моторную афазию (АМА);

• динамическую афазию.

Как вы уже знаете, восстановительное обучение основано на одном из самых важных свойств головного мозга – способности к компенсации. Для восстановления экспрессивной речи используются как прямые, так и обходные, компенсаторные механизмы. Прямые методы, как правило, направлены на повышение речевой инициативы, растормаживание речи и используются в основном на ранних стадиях заболевания. Они способствуют активизации резервных внутрифункциональных возможностей (т.е. выходу нервных клеток из состояния их временного функционального торможения). Обходные методы подразумевают компенсацию речевых нарушений на основе межфункциональной перестройки и используются на более поздних стадиях заболевания. Таким образом, совместное использование прямых и обходных методов способствует восстановительному эффекту за счет формирования как внутрианализаторных, так и межанализаторных перестроек.

Восстановительное обучение проводится по специальной заранее разработанной программе, включающей в себя определенные методы и способы коррекционной работы, которые зависят от формы афазии, степени выраженности дефекта, этапа заболевания и индивидуальных особенностей речевых расстройств.

Начнем с ЭМА. Вспомним, что очаг поражения при ЭМА располагается в заднелобных отделах (44-ое поле по Бродману) на уровне вторичных полей двигательного анализатора. Именно в этой зоне происходит перешифровка внутреннего высказывания в последовательную систему движений артикуляционного аппарата (артикуляторных поз) или кинетические мелодии, что обеспечивает плавное развертывание и протекание внешней речи. Естественно, что при поражении 44-го поля этот процесс нарушается и, поэтому, основным дефектом при ЭМА является потеря возможности быстро переключаться с одного звена артикулируемой речи (звука, слова, предложения) к другому. Такое явление называется обычно инертностью речевых процессов.

Сохранные речевые звенья: а) артикуляция отдельных звуков; б) непроизвольная автоматизированная речь.

Нарушенные звенья: а) спонтанная речь; б) диалогическая речь (трудности включения в разговорную речь).

Сам А. Р. Лурия выделял 4 варианта эфферентной моторной афазии:

1. Эфферентная моторная афазия с нарушением только мелодическая сторона речи. Развивается при поражении премоторных отделов расположенных выше зоны Брока. Речь теряет автоматизм, плавность, становится не мелодичной, по слоговой, замедленной, невыразительной, с заметными паузами, но без явлений аграмматизма, без нарушения понимания речи и при сохранности письменной речи. Выраженные трудности отмечаются первые 2-3 месяца после инсульта, редкие ошибки при письме исчезают в течение года и в дальнейшем возвращается трудоспособность.

2. Ритмико-мелодическая сторона речи относительно сохранна, однако, речь характеризуется фрагментарностью и неполнотой высказывания, длительными паузами, аграмматизмом согласования. В речи затруднен подбор глаголов, могут возникать вербальные парафазии, могут наблюдаться явления псевдодизартрии (начальные звуки слова как бы наползают друг на друга и получается невнятный слог). Аграфия, импрессивный аграмматизм могут быть различной степени выраженности. Этот вариант достаточно перспективен в плане его преодоления и завершается восстановлением грамматического построения высказывания, может оставаться невыраженный импрессивный аграмматизм, а также паузы во время высказывания.

3. Аграмматизм телеграфного стиля, возникает на поздних стадиях восстановительного обучения. Очень трудна в реабилитации.

4. Характеризуется чрезвычайной выраженностью инертности всех видов нейродинамических процессов. Основным проявлением будут являться обильные, труднопреодолимые персеверации, резкое нарушение номинативной функции речи.

Основная цель реабилитации – восстановление устной речи, письма и чтения, т.е. восстановление вербальных форм коммуникации.

Основная задача – преодоление инертности в речевых процессах.

Стадии восстановительного обучения:

1 стадия. Цель – снятие персевераций, эхолалий, растормаживание речи. Задача – восстановление у больного способности к активному произнесению ряда слов.

А). При грубой форме коррекцию следует начинать с преодоления нарушения понимания ситуативной и бытовой речи.

Способы: - показ предметов и реальных изображений предметов и простых действий (больной должен показать их); - классификация слов по темам с опорой на соответствующие предметные рисунки; - ответы на вопросы утвердительными или отрицательными жестами.

Б). При легкой и умеренной степени проводится растормаживание речи с опорой на автоматизированную и рядовую речь:

- повторение (сопряженное, сопряжено-отраженное, отраженное) автоматизированных речевых рядов (дни недели, месяцы, порядковый счет);

- ритмико-мелодический метод (отстукивание рукой ритма слова, фразы; пропевание голосом ритмической структур фразы); Основой упражнения являются автоматизированные ряды, хорошо упроченные в прошлом опыте (стихотворения);

- заканчивание фраз недостающим словом (больной слушает фразу и рассматривая картинку должен закончить фразу, которую педагог произнес с незаконченной интонацией, нужным словом); сначала предлагаются различные предложения, которые больной должен закончить одним словом:

Я выглянул в окно и увидел, что на улице пошел сильный дождь.

Осенью часто идут холодные проливные дожди.

После обеда небо затянуло серыми тучами и закапал дождь.

Затем даются предложения заканчивающиеся разными словами, однако, количество альтернатив конечного слова должно быть минимальным:

Утром светит … солнце. Вечером на небе появляется … . В моей палате два … человека.

- прием порядкового счета (больному дается задание пересчитать различные виды окружающих предметов, затем переходят к счету с опорой на цифры не только от единицы, а от любого числа);

- прием игр (лото, шашки, детские игры по конструированию), в ходе игры внимание больного переключается с речевой деятельности на любую другую, поэтому речь становится непроизвольным и автоматизированным актом, т.е. больной может непроизвольно произносить целые слова и предложения. Игры проводятся в начале и середине занятия.

Сигналом к переходу на следующую стадию служит плавное и осознанное произнесение рядов слов, стихов, песен.

2 стадия. Восстановление активного произнесения отдельных слов. Материалом для работы здесь также является рядовая речь, однако, если на 1-ой стадии она служила для восстановления произнесения целого ряда слов, то на 2-ой стадии она будет являться основой для вычленения и активного произнесения отдельных слов из этих рядов. Для реализации этой задачи используют прием последовательной активации речевой деятельности, который включает следующие этапы:

- педагог считает до 10, больной слушает и ударами рук воспроизводит общую ритмику речевого ряда, фиксируя каждое услышанное слово;

- весь речевой ряд проговаривается совместно с педагогом и одновременным отстукиванием его ритма;

Как только больной свободно овладевает навыками отстукивания ритмической мелодии речевых рядов переходят к следующему этапу.

- операции по дискретному повторению (педагог произносит весь ряд громко, а больной часть ряда, указанную педагогом, громко, а оставшуюся часть шепотом);

- усложнение процесса за счет постепенного сужения объема громкопроизносимых слов до одного, а остальные слова сначала проговариваются шепотом, а затем про себя;

- самостоятельное произнесение речевого ряда шепотом и одного слова указанного педагогом громко.

Таким образом, больной активно выделяет для громкого произнесения отдельные слова рядовой речи. Постепенно автоматизируя этот навык, он способствует уменьшению персевераций и повышению речевой активности больного.

Для снятия инертности речевых процессов, преодоления персевераций и повышения активности речи также используется прием семантических связей слова. Вы уже знаете – неоднозначность любого слова обусловлена тем, что оно включено в систему семантических связей (категориальных, ситуативных и т.д.). Восстановление семантического поля слов, уточнение различных смыслов слова – важный фактор для восстановления активного поиска слов, их произнесения, преодоление нарушений номинативной функции речи. В рамках метода семантических связей слова используются различные методики:

- метод оппозиций (необходимо к заданным словам подбирать слова с противоположным значением);

- «морфологический» прием (подбор однокоренных слов);

- использование ситуативных и категориальных связей слова.

Исходные слова подаются больному и на слух, и с обязательным предъявлением письменного варианта слова.

3 стадия. Задача – восстановление предикативности речи. Цель – увеличение активного словарного запаса и преодоление экспрессивного аграмматизма. Вы уже знаете, что наиболее страдающей частью экспрессивной речи у больных с ЭМА является предикативная (глагольная) сторона, номинативной функции. В тяжелых случаях речь больных почти полностью состоит из существительных и вспомогательных слов, и в этом случае она носит название телеграфного стиля. Отсутствие в речи глаголов, соединяющих остальные части речи, делает речь больных несвязной, спотыкающейся.

Работа по восстановлению предикативности речи начинается с актуализации и произнесения слов, обозначающих действие и включение этих слов в различные ситуативные связи.

- заканчивание предложения недостающим глаголом;

- вербализация собственных действий;

- введение глагола в различные связи (необходим набор карточек с изображением предметов и сюжетов, карточки с глаголами). Перед больным выкладывают предметные и сюжетные картинки и отрабатываемое слово. Больной должен найти соответствующие этому слову картинки.

человек

инструмент

И грает гитара

ребенок

шахматист

Естественно, что для работы в этом упражнении следует подбирать высокочастотные слова, к которым легко подобрать ситуативные и категориальные связи.

Одновременно проводятся мероприятия, направленные на преодоление экспрессивного речевого аграмматизма:

- активные действия с предметом по речевой инструкции педагога;

- метод классификации флексий (необходимы карточки с картинками и карточки с окончаниями);

-

Сюжетная картинка

для преодоления избыточности конструкций предложения используются приемы заполнение пропущенных слов в предложении и заполнение нужным словом заданной схемы фразы, прием экстериоризации схемы предложения (необходимы сюжетные картинки, схема предложения и пустые карточки).

Составьте предложение

по картинке по заданной

Кто?

Что?

Что

делает?

Кого?

Чего?

схеме (постепенно

фишки убираются)

критерий завершения:

активное употребл.

- фишки 10-20 глаголов

4 стадия. Задача – восстановление связной фразовой речи.

Приемы:

- составление фраз по сюжетным картинкам:

- составление предложения по серии сюжетных картинок;

- разбор предложений по частям речи (отрабатывается умение правильно поставить нужный вопрос к каждому члену предложения).

Перечисленные методы являются подготовительным этапом к внешнему высказыванию и направлены на активацию внутренней речи.

Основной этап – активация внешней речи:

- прием диалога (больного учат произносить фразы, связанные по смыслу с речью собеседника);

- ролевые игры (необходима сюжетная картинка, делятся роли и разыгрывается сюжет по ролям).

Методы восстановления речи при динамической афазии

Динамическая афазия развивается при поражении задней трети верхней лобной извилины и сопровождается потерей речевой активности, в основе которой лежит сбой механизмов формирования внутренней речи. Экспрессивная речь больного аспонтанна, малопродуктивна, шаблонна, стереотипна, замедленна (между словами отмечаются длительные паузы). Наиболее жестко среди структурных компонентов речи страдает предикативная сторона, при относительной сохранности номинативной функции. Наконец, вспомним, что динамическая афазия относится к нарушениям речи с преимущественным поражением синтагматической организации высказывания.

Характер нару­шения речи при динамической афазии определяет три основные задачи восстановительного обучения:

1. Преодоление дефектов внутренней речи, одной из функций которой является планирование и программирование внешней речи.

2. Второй задачей является работа над восстановлением способности актуализировать слова-глаголы, способности к предикации речи, опираясь на сохранные формы предикации. А.Р. Лурия писал, что у этих больных предикативность может остаться сохранной в непосредственных поступках и жестах больного, хотя из речи она исчезает. Такие больные вместо того, чтобы попросить предмет, — тянутся к нему и т. д. Эта сохранная форма предикатив­ности используется при обучении больных.

3. И, наконец, третьей задачей является восстановление способности программирования и структурирования высказывания с помощью вынесения вовне, экстериоризации процесса, с опорой на внешние аналоги структуры фразы (фишки, ритмика и др.). Эти задачи решаются в процессе обучения больных, состоящем из нескольких стадий, с помощью методов, адекватных нарушению речи.

1-я стадия обучения. Ее задачей является растормаживание речи, и, прежде всего растормаживание способности экфории слов-глаголов, растормаживание произнесения автоматизированных и хорошо упрочен­ных в прошлом опыте больного фраз. В качестве мето­дов, растормаживающих речь, могут быть и вербальные, и невербальные.