Патоморфологическая картина.

Существуют три основные группы желчных камней, которые отличаются химическим составом и физическими свойствами: чисто холестериновые камни, обычно одиночные, имеют белый или желтоватый цвет, округлую или овальную форму, на разрезе лучистого строения благодаря радиарному распо­ложению кристаллов холестерина; пигментные камни, состоящие из билирубина и карбоната кальция (извести). Пигментные камни обычно очень мелкие и многочисленные, имеют разно­образную форму, черного цвета с легким зелено­ ватым оттенком, плотные, но ломкие; чисто известковые камни, встречающиеся крайне редко, они рентгеноконтрастны. Наиболее часто в жел­ чном пузыре встречаются смешанные холестерино-известково-пигментные камни, разнообразные по форме и величине, но в болшинстве случаев мелкие и множественные. Если камней очень много и они туго набивают желчный пузырь, их поверхность приобретает фасетированный вид от давления друг на друга.

При длительном нахождении в желчном пузыре камни вследствие механического воздейст­вия на слизистую оболочку могут привести к атрофии и склерозу стенки желчного пузыря, а также вызвать реактивные изменения в виде абактериального катарального воспаления. Однако чаще присоединяется вторичная инфекция, в этих случаях патологоанатомические йзменения желч­ ного пузыря идентичны таковым при бескамен­ном хроническом холецистите. В редких случаях вследствие длительного давления желчного камня на стенку могут возникать пролежни и перфорация желчного пузыря.

Клиническая картина приступа желчнокаменной болезни в большинстве случаев очень харак­терна. В начале приступа боли часто разлитые по всему животу или охватывают все правое подреберье, а затем они концентрируются в области желчного пузыря, в подложечной, реже правой подлопаточной областях, с самого начала они имеют интенсивный характер. Боли иррадиируют вверх и кзади, в правое плечо, в область угла правои лопатки, в область шеи справа, челюсть, иногда в область сердца, симулируя или даже провоцируя стенокардитический приступ, при этом может возникать брадикардия (вагусный эффект) и экстрасистолия. Следует 'помнить о возможности атипичных форм желчной колики. В этих случаях во время приступа боль в правом подреберье отсутствует и отмечается только в зонах иррадиации.

Приступ болей при желчнокаменной болезни обычно сопровождается тошнотой и повторной рвотой, метеоризмом, задержкой стула и моче­отделения, которые возникают рефлекторно. Также рефлекторный характер имеет подъем температуры на несколько часов, умеренный кратковременный лейкоцитоз. Лихорадка и лейкоцитоз могут быть следствием присоединивше­гося воспаленйя желчного пузыря. Нередко во время приступа определяется легкая преходящая желтуху — спедствие спазма жёлчных протоков.Стойкая нарастающая желтуха является признаком другого нередкого осложнения — обтурации общего желчного протока камнем. При исследовании больного во время приступа определяются вздутие живота, резкая болезненность при поверхностной пальпации в области правого подреберья и эпигастроальной области, нередко рефлекторное напряжение мышц передней стенки живота в этих зонах, резко положительный симптом Ортнера.

Приступ желчной колики обычно продолжает­ся несколько минут, часов и даже дней, а затем проходит самостоятельно или под влиянием лечебных мероприятий. Прекращение приступа связано либо с продвижением камня, если он небольших размеров (диаметром не более 1,5 см) из шейки или протока желчного пузыря в общий желчный проток и затем в кишечник, либо (при расслаблении спазма) с обратным его проскальзыванием в желчный пузырь.

Частота приступов желчной колики у разных больных различна, у некоторых наблюдается всего 1—2 приступа в течение жизни, у других они возникают по нескольку раз в год или еже­ месячно, наконец, у третьих — ежедневно или даже несколько раз в день. Как правило, камни больших размеров, особенно одиночные, присту­пов желчной колики не дают, их вызывают только мелкие камешки.

В межприступном периоде больные обычно чувствуют себя хорошо, лишь в некоторых слу­чаях отмечаются постоянные тупые боли в области правого подреберья и неопределенного характера диспепсические жалобы (отрыжка, ощущение горечи во рту, метеорйзм т. д.). При осмотре больных нередко обращает вни­мание их повышенная упитанность, а иногда и выраженное ожирение. Нередко удается отметить участки кожной гиперестезии в зонах За­ харьина—Геда, можно определить болевые зоны и точки в местах обычных иррадиаций болей из желчных путей: в области угла правой лопатки, правого плеча, в затылочной области справа, у места прохождения большого затылочного нерва, в области остистых отростков VIII—XI грудных позвонков («позвоночные точки»), в точке диафрагмального нерва между ножками правой грудино-ключично-сосковой мышцы (френикус-симптом).

При поверхностной пальпации живота нередко и в межприступном периоде отмечается болез­ненность в области правого подреберья, в эпигастральной области, холедохопанкреатической точке или при давлении на мечевидный отросток. Часто удается пальпировать слегка болезненный край несколько увеличенной печени. Желчный пузырь пальпируется редко.

Лабораторные данные в межприступном пе­риоде малохарактерны; в дуоденальном содер­жимом нередко обнаруживаются кристаллы хо­лестерина. Дуоденальное зондирование при по­дозрении на желчнокаменную болезнь проводят с большой осторожностью и по особым показа­ниям, так как_введение холецистокинетика у лиц с частыми приступами может спровоцировать желчную колику. Наибольшее диагностическое значение имеет контрастное рентгенологическое исследование (холецистография и холеграфия), позволяющее подтвердить наличие камней в желчном пузыре и протоках . Однако выявление камней удается не во всех случаях, иногда только при повторных исследованиях. Хуже выявляются мелкие конкременты, даже множественные, так как они, перемешиваясь с контрастом, заполняющим желчный пузырь, не­редко дают однородную тень желчного пузыря на снимках. Камни больших размеров выявля­ются с большим постоянством. При отрицатель­ных результатах исследования, но явной клини­ческой картине желчнокаменной болезни прово­дят повторную холецистографию на фоне вве­дения больному морфина, вызывающего спазм сфинктера Одди, повышение давления в желчных протоках и лучшее контрастирование желчного пузыря или выполняют послойную томографию желчного пузыря.