Мочевыделительная система.

Почки не пальпируются. Симптом Гольдфляма с правой и левой стороны отрицательный. Пальпация по ходу мочеточника безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется, пальпация в области его проекции безболезненная.

Нервная система.

Психическое состояние без особенностей. Парезов и параличей конечностей нет. Зрачковые и сухожильные рефлексы сохранены, одинаковы с обеих сторон. Кожная чувствительность сохранена. Патологические рефлексы отсутствуют. Тремор конечностей отсутствует.

Предварительный клинический диагноз.

На основании жалоб больной ( на сильные давящие боли в области правого подреберья с иррадиацией в поясницу и ухудшение общего самочуствия, а также на прямую связь болевых приступов с приемами жирной и жареной пищи ), данных анамнеза ( больная считает себя больной около четырех лет) и объективного исследования ( положительные симптомы Ортнера - Грекова, Мюсси - Георгиевского ) можно предположить, что патологический процесс локализуется в печени и желчновыводящих путях. Течение патологического процесса имеет хронический характер с периодами обострения. Предварительный клинический диагноз : желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит.

Консультация эндокинолога 02.04.98

Страдает сахарным диабетом в течении года. Принимает диабетон, соблюдает строгую диету. В настоящее время не принимает лекарств, диеты придерживается.

Сухость во рту, жажда сохраняются, изредко беспокоит кожный зуд. Незначительно похудела.Гликемия 6,7 ммоль/л ( из вены ).

Объективно: Состояние удовлетворительно. Несколько повышенного питания. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Щитовидная железа увеличена, расположена низко, определяется узел правой доли, диаметром около 1 см..Узел плотно - эластичной консистенции. Клинический эутиреоз.

Диагноз: ДУНЗ. Эутиреоз. Сахарный диабет II.

Судить о компенсации диабета не представляется возможным в связи снедостаточными лабораторными исследованиями.

Рекомендовано: 1. Стол 9а + 150,0 хлеб.

2. Дневные колебания сахара 10 - 13 - 17 - 22 - 6 часов.

3. УЗИ щитовидной железы.

4. Анализы на исследование гормонов ТТГ, Т3, Т4.

5. Повторная явка после анализов.

Осмотр анестезиолога 02.04.98.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Пульс 100 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. АД 170/100 мм. рт. ст.ЧДД 18 в минуту, дыхание жесткое, хрипов нет. Живот мягкий, без вздутия, безболезненный.

В анамнезе: сахарный диабет, ИБС, стенокардия напряжения, ГБ II, атеросклероз сосудов головного мозга, хронический бронхит.

Оперативное вмешательство и анестезиологическое пособие возможно послеполучения лабораторных данных и заключения терапевта.

Риск операции и анестезии IV степени.

Премедикация 02.04.98. 22.00 и 03.04.98. 8.00

Tab. Relanii 1 таб.

Tab. Dimedroli 1 таб.

ЭКГ 02.04.98.

Синусовый ритм, частота сердечных сокращений 83 уд. в мин..

Частичная блокада правой ножки пучка Гисса. Гипертрофия левого желудочка. Умеренные электролитные нарушения.

Клинический анализ мочи. 06.04.98.

Цвет: темно желтый

Прозрачность: слабо мутная

Уд. вес: 1017

Белок: 1,32 г/л

Лейкоциты: 2 - 3 в поле зрения

Эритроциты свежие: почти сплошь

Эпителий: в значительном количестве

Гиалиновые цилиндры: 0- 1 - 2 в поле зрения

Клинический анализ крови 30.03.98.

Hb: 140 г/л

Эритроциты: 4,85 * 10¹²

Цветовой показатель: 0,87

Лейкоциты: 5,3 * 10⁹

Эозинофилы: 1

Нейтрофилы палочкоядерные: 1

сегментоядерные: 61

Лимфоциты: 31

Моноциты: 6

СОЭ: 14 мм/г

Биохимический анализ крови 30.03.98.

Белок общий: 75 г/л

АСТ: 0,13 ммоль/л

АЛТ: 0,60 ммоль/л

А - амилаза 12

Билирубин общий: 14 мк моль/л

Качественно: непрямой

Сахар: 6,7 ммоль/л

К: 4,2 ммоль/л

Са: 2,30 ммоль/л

Мочевина: 6,7 ммоль/л

Креатинин: 44,2 ммоль/л