Аускультація серця

Аускультація ділянки серця – основний метод клінічного дослідження серця. Аускультацією серця визначають властивості серцевих тонів та їх зміни при патології, а також патологічні шуми, що виникають в ділянці серця. Для вислуховування серця застосовують посередню (інструментальну) і безпосередню аускультацію. Найбільш ефективним і загальноприйнятим способом вислуховування серця є посередня аускультація за допомогою стетоскопа, фонендоскопа чи стетофонендоскопа, оскільки вона дає можливість виділяти звукові явища з різних точок серця, що особливо важливо у зв’язку з їх близьким розташуванням одна від одної. Безпосередню аускультацію серця проводять через рушник або простинку (тонку тканину), прикладаючи вухо до заднього краю м’язової групи анконеусів грудної кінцівки, проте цей спосіб застосовують лише за відсутності інструментів при дослідженні тварини. Краще проводити аускультацію серця в стоячому положенні тварини з дещо відведеною вперед грудною кінцівкою зліва та справа в ділянці 3-5-го міжреберних проміжків у нижній третині грудної клітки.

При вислуховуванні серця звертають увагу на місце знаходження, частоту, ритм, ясність, тембр, силу тонів, наявність чи відсутність шумів та їх акустичні властивості.

Аускультацію серця проводять у такому порядку: спочатку вислуховують зліва мітральний клапан, півмісяцеві клапани аорти та легеневої артерії, а потім тристулковий клапан справа. Для топічної діагностики порушень серцевої функції використовують стетоскопи, фонендоскопи та стетофонендоскопи.

Тони серця. Робота серця супроводжується звуковими явищами, які сприймаються вухом під час аускультації і умовно називаються тонами серця. Тони серця являють собою звукові коливання частотою 16-1000 Гц. У великої рогатої худоби низькі звуки частотою 35-80, високі – 100-200 Гц. В нормі у здорових тварин вислуховуються два тони серця, відділені між собою беззвучними паузами: 1-й тон виникає під час систоли шлуночків і називається систолічним, 2-й тон виникає на початку діастоли шлуночків і називається діастолічним. Серцевий ритм характеризується чергуванням 1-го тону – короткої паузи, 2-го тону – довгої паузи, тобто правильним чергуванням систол і діастол.

В процесі обстежень і аускультації серця тварини основне значення надається вмінню розрізняти 1-й тон від 2-го. Знаючи це, можна визначити в якій фазі серцевого циклу виникають ті чи інші звукові явища, що має виключне значення для ідентифікації порушень функції серця.

Тони розрізняють за тривалістю пауз. Якщо одночасно з аускультацією серця пальпувати серцевий поштовх або пульс, то першим буде тон, що виникає після довгої паузи і співпадає з систолою.

Механізм утворення тонів серця. 1-й тон серця складається з наступних звукових компонентів: 2 звуки від закриття правого і лівого атріовентрикулярних клапанів, 2 звуки від скорочення шлуночків, 2 звуки від скорочення передсердь 2 звуки від коливань стінок аорти і легеневої артерії, 2 звуки при відкритті півмісяцевих клапанів аорти і легеневої артерії. Таким чином, 1-й тон серця клапанно-м’язово-судинного походження. Основними звуковими компонентами виникнення 1-го тону є звуки від закриття атріовентрикулярних клапанів, оскільки вони домінують у цьому тоні і надають йому характерний акустичний відтінок. На відміну від 2-го він сильніший, довший, нижчий і на кінці протяжніший.

II тон утворюється з: 2-х звуків закриття півмісяцевих клапанів аорти і легеневої артерії і 2-х звуків від коливання стінок цих судин на початку діастоли, 2-х звуків при відкритті атріовентрикулярних клапанів, 2-х звуків від розслаблення шлуночків. Основні звукові компоненти II тону – звуки від закриття півмісяцевих клапанів аорти і легеневої артерії, тобто II тон на відміну від I в основному клапанного походження. Він короткий, більш високий, чіткий, голосний і на кінці обривистий.

Місцем найкращого вислуховування I тону є перкусія пункту атріовентрикулярних клапанів, II – у пунктах найкращої чутливості клапанів аорти і легеневої артерії.

У здорових тварин тони серця звучать чітко і ясно. Зміни їх акустичних властивостей залежать від змін скорочувальної функції серця, структурних (морфологічних) змін клапанів і отворів, які їх закривають, змін тиску крові в аорті і легеневій артерії, дисоціації окремих компонентів тонів. Окрім того, на властивості тонів впливають інші тканини (краї легенів, грудна стінка, шерстний покрив) властивості органів, що знаходяться поруч (легені, шлунок, печінка та ін.), накопичення в серцевій сорочці чи в плевральній порожнині продуктів патологічного випотівання, а також вікові та видові особливості.

У здорових коней I тон довший, нижчий, повільно згасає, II тон – короткий, вищий, чіткіший, а у кінці різко обривистий. Тривалість I тону у коня 1/50″, II тону -1/120″. У корів тони серця більш голосні, ніж у коней, і I тон звучить чітко. У дрібної рогатої худоби тони серця ясні, чіткі, добре аускультуються з обох боків грудної клітки. У свиней обидва тони приглушені. У м’ясоїдних тони серця голосні, ясні, чіткі.

Місця найкращого вислуховування серця (puncta optima). При вивченні функції серця, диференційній діагностиці його вад, зміни серцевих тонів чи локалізації шумів серця важливе значення має аускультація у місцях найкращого вислуховування клапанів і прикритих ними отворів серця (табл. 1), тобто в точках проекції їх на грудній стінці у тварин різних видів (рис. 6).

Рис. 6. пункти найкращої чутності

у коней і жуйних тварин:

1 – лівий атріовентрикулярний

отвір;

2 – отвір аорти;

3 – отвір легеневої артерії;

а, б – лінія плечового суглоба

Таблиця 1. Пункти вислуховування клапанів серця

Вид тварини	Дво­стулкового	Три­стулкового	Аорти	Легеневої аорти
Велика рогата худоба	4-й міжреберний проміжок зліва на 1-6 см нижче лінії плечового суглоба	4-й міжреберний проміжок з правого боку на 4-6 см нижче лінії плечового суглоба	4-й міжреберний проміжок зліва на 1-2 см нижче лінії плечового суглоба	3-й міжреберний проміжок зліва на 6-8 см нижче лінії плечового суглоба
Коні	5-й міжреберний проміжок зліва на 4-6 см нижче лінії плечо­вого суглоба	4-й міжреберний проміжок з правого боку на 4-6 см нижче лінії плечового суглоба	4-й міжреберний проміжок зліва на 2-3 см нижче лінії плечо­вого суглоба	3-й міжреберний проміжок зліва на 6-8 см нижче лінії плечового суглоба
Вівці та кози	4-й міжреберний проміжок зліва на 3-4 см нижче лінії плечо­вого суглоба	4-й міжреберний проміжок з правого боку на 3-4 см нижче лінії плечового суглоба	4-й міжреберний проміжок зліва на 1-2 см нижче лінії плечо­вого суглоба	3-й міжреберний проміжок зліва на 4-6 см нижче лінії плечового суглоба
Свині	4-й міжреберний проміжок зліва	3-й міжреберний проміжок з правого боку	3-й міжреберний проміжок зліва	2-3-й міжреберний проміжок зліва
Собаки	5-й міжреберний проміжок зліва	4-й міжреберний проміжок з правого боку	4-й міжреберний проміжок зліва	3-й міжреберний проміжок зліва

Зміни тонів серця. При вислуховуванні серця можна виявити зміну місцезнаходження тонів серця, їх частоту та ритм, три­валість, силу, тембр, чіткість, наявність патологічних звукових явищ – шумів.

Зміна місцезнаходження пунктів найкращого вислуховування звукових явищ відмічається при зміщеннях серця вперед, назад та вверх внаслідок збільшення внутрішньочеревного тиску на діафрагму, гіпертрофії та розширенні серця, розвитку пухлин груд­ної кістки, при перикардиті, плевриті, пневмо- та гідротораксі, лівобічній альвеолярній емфіземі легенів.

Частота серцевих тонів співпадає з частотою серцевого по­штовху та артеріального пульсу і у здорових тварин за 1 хвилину становить: ВРХ – 50-80; ДРХ – 70-80; коні – 24-42; свині – 60-90; собаки –70-120; коти –110-130; кролі –180-200; птиця –150-200. Збільшення частоти серцевих тонів – тахікардія - відмічається при посиленій фізичній роботі, підвищенні зовнішньої температури, колапсі, серцевій слабкості, гарячці, отруєннях, вадах серця, пе­рикардиті, ендокардиті, міокардиті, анемії, ексудативному плев­риті, пухлинах, коліках, гідро - та пневмотораксі. Зменшення частоти серцевих тонів – брадикардія – буває при переохолодженні, ваготонії, гіпотиреозі, підвищенні внутрішньочерепного тиску, уремії, токсемії, холемії, міокардіодегенерації, виснаженні.

При аускультації серця можна виявити посилення (акцент) або послаблення одного або обох тонів, їх подовження, розщеплення чи роздвоєння, появу серцевих шумів.

Посилення тонів серця буває при фізичному навантаженні, не­задовільній вгодованості, збудженні, гарячці, гіпертрофії міокарда і його розширенні, анемії, великих крововтратах. В діагностичному значені важливо установити посилення (акцент) окремих тонів.

Акцент I тону виявляють при швидкому скороченні шлуночків і недостатньому наповненні їх кров’ю на початку систоли (звуження лівого атріовентрикулярного отвору). Такий короткий посилений I тон над верхівкою серця за наявності мітрального стенозу називається “ляскаючим” і вважається характерною ознакою цієї вади серця.

Акцент II тону над аортою відмічається при гіпертонії у великому колі кровообігу, недостатності тристулкового клапана, гарячці, різкому збудженні та фізичному навантаженні.

Акцент II тону над легеневою артерією свідчить про підвищення тиску в малому колі кровообігу, особливо внаслідок емфіземи легенів, пневмосклерозу, пневмонії, ексудативного плевриту, пневмотораксу. При недостатності двостулкового клапана тон набуває різкого металевого відтінку.

Ослаблення обох тонів серця може спостерігатись у разі ожиріння тварини і затрудненя проведення звукових коливань до поверхні грудної стінки. З цієї ж причини воно виникає у тварин м’язового типу з довгим волоссям, при фібринозних нашаруваннях в серцевій сорочці, накопиченні там ексудату і газів; при ексудативному плевриті, емфіземі легенів, міокардіодистрофії; при деформації і потовщенні клапанів.

Ослаблення I тону виникає при недостатності атріовентрикулярних клапанів.

Ослаблення II тону над аортою характерне для тахікардії після значних крововтрат, зниження АКТ (гіпотонія), недостатності півмісяцевих клапанів, стенозі устя аорти і мітрального отвору.

Ослаблення II тону над легеневою артерією буває внаслідок зниження в ній АТК, стенозі її устя, ослабленні скорочувальної здатності правого шлуночка і стенозі правого атріовентрикулярного отвору.

Зменшення пунктів найкращого вислуховування (p. optima) пов’язане зі зміною положення серця в грудній порожнині, його розмірів та форми.

Ритм серцевих тонів та його зміни. Правильне чергування тонів серця і пауз між ними складає нормальний ритм серця. Зміни серцевого ритму можуть проявлятись подовженням, розщепленням або роздвоєнням серцевих тонів.

Подовження серцевих тонів відмічають при ваготонусі, підвищенні тонусу стінок аорти і легеневої артерії, в початкових стадіях порушення провідникової системи.

Роздвоєння і розщеплення тонів. Роздвоєнням тонів називають такий стан, у разі якого під час аускультації серця замість одного вислуховують два коротких, які швидко виникають один за одним. Неодночасне закриття атріовентрикулярних клапанів призводить до роздвоєння I тону, неодночасне закриття півмісяцевих клапанів – до роздвоєння II тону. Якщо обидві частини роздвоєного тону не сприймаються як два самостійні (між ними відсутня чітка пауза), то говорять про розщеплення тону.

Роздвоєння і розщеплення тонів виникають при неодночасному скороченні шлуночків (I тон) або неодночасному їх розслабленні (II тон). При підвищенні кров’яного тиску у малому колі відмічається роздвоєння II тону з акцентом на півмісяцевому клапані легеневої артерії, а при гіпертонії у великому колі – роздвоєння і акцент на півмісяцевому клапані аорти.

Розщеплення і роздвоєння I тону виявляють при дистрофії міокарда, коли вислуховується додатковий звук, відокремлений від основного помітною паузою. Він утворюється при неодночасному скороченні шлуночків. Розщеплення може перейти в роздвоєння тону, тоді два звуки відокремлюються один від одного на стільки, що вислуховуються як самостійні. Причини розщеплення і роздвоєння I тону поділяються на функціональні (фізіологічні) і органічні (патологічні). Перші пов’язані з підвищенням ваготонуса, вони непостійні і після фізичного навантаження або ін’єкції атропіну зникають. В основі органічних причин лежать ураження міокарда і провідникової системи серця. Розщеплення і роздвоєння за цих порушень носять стійкий характер, посилюються після навантаження і не зникають після ін’єкції атропіну. Таке роздвоєння I тону призводить до виникнення “ритму галопу” – тричленного ритму, який нагадує ритм бігу коня галопом. Ритм галопу завжди поєднується з тахікардією і є поганою прогностичною ознакою.

Розщеплення і роздвоєння II тону виникають у разі неодночасного закриття клапанів аорти та легеневої артерії внаслідок їх ураження (вади серця), функціональної слабості одного із шлуночків серця і зміни тиску крові у великому або малому колах кровообігу, вираженій брадикардії при гострому паренхіматозному гепатиті або ензоотичному зобі. Виражене роздвоєння і посилення II тону при тахікардії одержало назву “ритму перепілки”, що вказує на глибокі ураження клапанного апарату устя аорти або легеневої артерії.

Маятникоподібний ритм (ембріокардія) – чергування однакових за силою і характером тонів, що надходять один за другим через рівні інтервали й нагадують ритм серця у плода. Ембріокардія зумовлена різким послабленням II тону серця, в зв’язку зі зниженням артеріального кров’яного тиску. Інколи в нормі відмічають у м’ясоїдних. Реєструють при декомпенсації серця, гострому міокардиті, гарячкових захворюваннях, значних крововтратах, колапсі. Пульс у великої рогатої худоби досягає 120-160 ударів за хв; розпізнається лише I тон по його співпаданню з серцевим поштовхом. Появу ритму галопу або ембріокардію слід розглядати як “крик серця про допомогу”.

Зміни тембру тонів. Тони серця при вислуховуванні у здорових тварин чистого тембру, ритмічні, без сторонніх шумів. Зміни тембру тонів можуть бути функціональні і органічні. Перші обумовлені нещільним змиканням неушкоджених клапанів внаслідок не-достатнього фізичного навантаження, особливо у коней і собак. Органічні зміни тембру виникають при деструктивних змінах в клапанах (верукозний ендокардит при бешисі свиней); ослабленні або посиленні скорочень серця, крововтратах, анемії, тахікардії і гіпертонії.

За тембром розрізняють м’які і глухі, а також різкі і дзвінкі то-ни. М’які і глухі тони зустрічаються при гіпотонії, ураженні міокар-да; різкі і дзвінкі – при склерозі та потовщенні клапанів, збільшенні резонансу внаслідок пневмоперикардиту, пневмотораксу, тимпанії шлунка і передшлунків.

Шуми серця. До серцевих шумів відносять всі звукові явища,