Стрептококковые пиодермиты

Для стрептококковых заболеваний характерно диффузное поражение гладкой кожи, не вовлекающее волосяных фолликулов и других придатков кожи, что отличает их от поражений, вызываемых стафилококками. Первичным морфологическим элементом является пузырь с вялой покрышкой (фликтена), наполненный серозным, постепенно мутнеющим содержимым и имеющий наклонность к периферическому росту. Заболевания носят преимущественно поверхностный характер, нередко при этом в процесс вовлекаются складки кожи.

Различают следующие клинические формы стрептококковых поражений кожи: импетиго, стрептококковая опрелость, эктима и хроническая диффузная стрептодермия.

Импетиго. Характеризуется острым высыпанием на гиперемированном основании поверхностных пузырей с тонкой дряблой покрышкой, окруженных узким красноватым венчиком. Быстро (в течение нескольких часов) фликтены вскрываются, содержимое их засыхает с образованием слоистых медово - желтого цвета корок. Общее состояние больных, как правило, не страдает, иногда отмечается нерезко выраженный зуд. Обычная локализация - кожа лица, у мужчин нередко - области роста усов и бороды, у женщин - волосистая часть головы. Возможна диссеминация процесса в результате переноса инфекции с одного участка поражения на другой. Кроме кожи, стрептококковое импетиго может поражать красную кайму губ, слизистые оболочки полости рта, носа. Поражение красной каймы губ сопровождается покраснением, отеком, трещинами, шелушением, образованием серозно-гнойных и геморрагических корок. Движение губами причиняет боль, способствует увеличению трещин и возникновению кровоточивости. Эволюция фликтены занимает 3-4 дня.

Импетиго может развиваться как осложнение других, как правило, зудящих заболеваний кожи: экземы, почесухи, чесотки, педикулеза и др. Нередко процесс сопровождается развитием лимфаденита, лимфангита.

Выделяют несколько разновидностей стрептококкового импетиго. У некоторых больных наблюдается своеобразная абортивная форма импетиго, для которой характерно образование различной величины светло-розовых пятен, обильно покрытых мелкими чешуйками, отчего они выглядят белыми, выделяясь особенно у лиц с пигментированной кожей. Заболевание возникает преимущественно у детей, но может быть и у взрослых - главным образом у лиц, работающих вне помещений. Процесс локализуется чаще первично на открытых участках кожи (лицо, кисти, шея) или вторично вслед за перенесенным вульгарным импетиго. Заболевание отличается вялым течением, склонно к рецидивам. После излечения временно остается депигментированное пятно. Такое поражение кожи лица рассматривается как стертая, сухая форма импетиго и называется простым, или белым, лишаем лица. Дифференциальная диагностика проводится с витилиго, при котором не бывает шелушения и имеются более четкие границы поражения.

В ряде случаев импетиго пузыри в центральной части подсыхают с образованием корки, а вокруг нее по периферии фликтена располагается в виде кольца (кольцевидное импетиго). В других случаях образуются крупные более плотные пузыри диаметром 1 см и более с наклонностью к периферическому росту (буллезное импетиго). Периферический рост пузырей происходит медленно, венчик эритемы вокруг элементов обнаруживается непостоянно. Такой характер заболевания определяется большей толщиной покрышек первичных элементов (интраэпидермальные пузыри). Нередко они локализуются на тыльной стороне кистей, реже - на стопах, голенях. Импетиго может поражать ногтевые валики и окружать подковообразно ногтевую пластинку, образуя поверхностный панариций - турниоль. Развитию заболевания способствует нарушение целостности эпидермиса при обкусывании ногтей, сдирании заусениц. Кожа валика ногтя краснеет, становится отечной и болезненной, затем на ней образуется пузырь с прозрачным, а позднее мутным содержимым. Пузырь превращается в пустулу с напряженной покрышкой, которая может занимать часть воспаленного валика ногтя, иногда охватывая его с трех сторон в виде подковы, окруженной венчиком гиперемии. При хроническом течении кожа валика ногтя синюшно-розового цвета, инфильтрирована, по периферии имеется воротничок отслаивающегося рогового слоя эпидермиса. Из-под валика ногтя периодически выделяется капля гноя. Ногтевая пластинка деформируется, теряет блеск.

У лиц, имеющих привычку облизывать губы, а также у спящих с открытым ртом, из которого вытекает слюна, происходит чрезмерное увлажнение углов рта, способствующее развитию щелевидного импетиго (заеды). Проявляется оно образованием в углу рта (односторонне или двусторонне) на фоне отечной и гиперемированной кожи небольшой влажной эрозии, окруженной узким роговым венчиком, оставшимся от слущенной покрышки фликтены. В центре эрозии выявляется трещина. На коже около эрозии отмечаются медово-желтые корочки. Формирующаяся на поверхности корочка и восстанавливающийся эпителий легко разрываются при движении губ. Заболевание контагиозно, склонно к хроническому течению и рецидивам. Аналогичные клинические проявления стрептококковое импетиго имеет при локализации у основания крыльев носа, в углах глаз. Дифференциальную диагностику проводят с дрожжевыми поражениями углов рта, папулами при вторичном сифилисе. Дрожжевые поражения углов рта отличаются от заеды тем, что возникают обычно у взрослых, страдающих нарушением углеводного обмена, и, как правило, сочетаются с дрожжевыми поражениями слизистых оболочек полости рта, паховых, межъягодичных складок и других областей. Эрозии при этом сухие, вишнево-красного цвета. Заеды при кандидозе не образуют гнойных корок, а при микроскопическом исследовании в соскобах легко обнаруживаются дрожжевые клетки. Сифилитические папулы в углах рта сопровождаются развитием инфильтрата.

В отдельных случаях у грудных детей в основании эрозий развивается папулезный инфильтрат, что приводит к образованию элементов, напоминающих папулезный сифилид. Эту форму стрептодермии называют сифилоподобным постэрозивным папулезным импетиго. Локализуется оно на ягодицах и задней поверхности бедер, где появляются фликтены, которые быстро вскрываются с образованием эрозий. При трудностях дифференциальной диагностики необходимо проводить лабораторное исследование отделяемого эрозий на бледные трепонемы, а также серологические исследования крови. Данная форма стрептококкового поражения кожи очень контагиозна. Заболеванию способствуют микротравмы (порезы, уколы, мелкие ожоги), заусеницы, трещины кожи, укусы насекомых.

В результате присоединения вторичной стафилококковой инфекции корки приобретают зеленовато-желтый, при расчесах бурый цвет (так называемое стрепто-стафилококковое, или вульгарное, импетиго). При удалении корок обнажается влажная розоватого цвета эрозия, четко отграниченная от окружающей кожи, выделяющая светлый экссудат.

Лечение. Ограниченные формы заболевания, не препятствующие ношению формы, лечатся амбулаторно в медицинском пункте воинской части, распространенные в условиях стационара омедб или военного госпиталя. Лечение ограниченных форм проводится с применением только наружных средств, при лечении распространенных форм обязательно назначение общей антибактериальной и укрепляющей терапии. Кожа вокруг очагов поражения 3-4 раза в день протирается дезинфицирующими спиртами (2%-ным салициловым, борным, борно-левомицетин-салициловым) и другими средствами, предназначенными для этих целей. Пузыри вскрываются с удалением покрышек. В стадии мокнущих эрозий применяются примочки или влажно-высыхающие повязки с растворами 0,25% нитрата серебра, 1-2% резорцина, 1-2% борной кислоты, жидкости Алибура. После прекращения мокнутия или наличии сухих корок применяются мази с дезинфицирующими средствами - тетрациклиновая, эритромициновая, левосин, борно-нафталановая, 5%-ная дерматоловая, 5%-ная стрептоцидная мазь. При наличии выраженного воспаления по периферии очагов поражения возможно на короткий срок (в течение 1-2 дней) использование мазей и кремов, содержащих в своем составе глюкокортикостероиды и антибиотики. При распространенном процессе, осложнениях в виде лимфангита и лимфаденита желательно парентеральное назначение антибиотиков (полусинтетические пенициллины, рифамицины). Показано ультрафиолетовое облучение пораженных сегментов.

Стрептококковая опрелость (интертригинозная стрептодермия) развивается в области соприкасающихся поверхностей кожных складок. Поражения локализуются в подмышечных впадинах, бедренно-мошоночной и межъягодичной складках, под молочными железами у женщин, за ушными раковинами, у тучных людей в складках живота, а иногда в межпальцевых складках стоп и кистей. Характеризуется образованием сплошной эрозированной мокнущей поверхности ярко-розового цвета, резко отграниченной от окружающей здоровой кожи узким эпидермальным венчиком. Контуры очага поражения крупнофестончатые. В глубине складок имеются кровоточащие болезненные трещины. Субъективно - жжение, зуд, болезненность. Течение длительное. Способствует развитию опрелости неопрятное содержание кожи при повышенной потливости, сальности. Опрелость может возникать на фоне диабета.

Лечение. Проводится стационарно в лазарете медицинского пункта воинской части, омедб или военном госпитале.

При мокнутии - примочки и влажно-высыхающие повязки из дезинфицирующих и противовоспалительных средств (2%-ный раствор борной кислоты, 2%-ный раствор резорцина, жидкость Алибура и др.). После прекращения мокнутия и снятия островоспалительных явлений используют пасты с дезинфицирующими и противовоспалительными препаратами (борно-нафталановая, 2%-ная метиленовая), возможно применение кремов, содержащих глюкокортикостероиды и дезинфицирующие средства. В упорно протекающих случаях, характеризующихся развитием хронического воспаления, применяют мази с разрешающими и дезинфицирующими средствами - 5-10%-ную серно-дегтярную,мазь Вилькинсона, 10%-ную ихтиоловую. Поскольку интертригинозную стрептодермию не всегда удается отдифференцировать от интертригинозного кандидоза, рекомендуется применять современные препараты, действующие как на стрептококки, так и на дрожжеподобные грибы. В целях предупреждения рецидивов необходимо после окончания лечения в течение двух месяцев ежедневно протирать кожу 2%-ным салициловым спиртом и припудривать 5%-ной борной пудрой (на тальке).

Эктима. Поражения локализуются преимущественно в области кожи голеней, бедер, ягодиц и поясницы. Процесс начинается с появления фликтены или накопления воспалительного инфильтрата, достигающего величины вишни и увенчанного пустулой. Через 2-3 дня образуются гнойно-кровянистые корки. После отторжения корок обнаруживается округлая язва с отвесными краями, сочным, кровоточащим дном, покрытым грязно-серым налетом.

Заживление происходит медленно - до трех недель и заканчивается образованием пигментированного рубца. Субъективно - зуд, болезненность. Способствуют развитию эктим чаще всего зудящие паразитарные заболевания (чесотка, вшивость и др.), укусы насекомых. Предрасполагающие факторы: загрязнение кожи, потливость, локальное нарушение кровообращения (длительное пребывание на ногах), микротравмы, расчесы. В дифференциально-диагностическом отношении следует иметь в виду сифилитическую эктиму и кожный лейшманиоз.

Лечение. Лечение одиночных эктим, не мешающих ношению формы одежды, проводится амбулаторно в медицинском пункте части, при осложненном течении (лимфангит, лимфаденит) или наличии множественных эктим необходимо стационарное лечение в омедб или военном госпитале.

Кожа вокруг пораженных участков протирается дезинфицирующими спиртами (2%-ным салициловым, 2%-ным борным, борно-левомицетин-салициловым) или обрабатывается анилиновыми красителями 2-3 раза в сутки. Покрышки фликтен удаляют, а на корки накладывают дезинфицирующие мази (эритромициновая, тетрациклиновая, левосин, 5%-ная борно-нафталановая, 5%-ная стрептоцидная). После снятия покрышек пузырей или отхождения корок применяют примочки или влажно-высыхающие повязки с дезинфицирующими и противовоспалительными средствами (1%-ный раствор нитрата серебра, 2%-ный раствор борной кислоты, 1%-ный раствор резорцина). На высушенную язвенную поверхность накладывают те же мази с дезинфицирующими средствами. При слабой наклонности к заживлению применяют мазь Микулича, левосин, 10%-ную мазь метилурацила. Из общего лечения назначают витамины (группы А, В, С, Р), аутогемотерапию, метилурацил, пирогенал, местное УФО. При распространенном процессе осложненном течении применяют антибиотики широкого спектра действия.

Хроническая диффузная стрептодермия. Хроническое стрептококковое или стрепто-стафилококковое заболевание, характеризующееся диффузным поражением значительного участка кожного покрова, чаще всего кожи голеней. Процесс локализуется на конечностях, чему способствует частая травматизация кожи, нарушение трофики конечности. Пораженный участок имеет крупнофестончатые очертания и резко отграничен от окружающей непораженной кожи каемкой отслаивающегося рогового слоя эпидермиса. Кожа здесь резко гиперемирована, иногда застойно-синюшного цвета, слегка инфильтрирована и покрыта большим количеством крупных пластинчатых корок коричневато-желтого или зеленоватого цвета. При удалении корок обнажается сплошная мокнущая поверхность, отделяющая густой серозно-гнойный экссудат. Поражение имеет наклонность к периферическому росту. Заболевание склонно к хроническому рецидивирующему течению. Длительное существование поражения кожи, нерациональное лечение способствуют трансформации этого заболевания в микробную экзему - границы поражения сглаживаются, появляется микровезикуляция и точечное мокнутие. Предрасполагающие факторы: потертости, ссадины, расчесы. Хроническая диффузная стрептодермия нередко развивается вокруг длительно незаживающих ран («паратравматическая» или «околораневая» стрептодермия) или язв. В отдельных случаях у ослабленных больных, у лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями, диабетом и др. наблюдается возникновение на очагах диффузной стрептодермии поверхностных изъязвлений, покрытых серозно-гнойным отделяемым с наличием серозно-гнойно-геморрагических корок. Процесс может осложняться лимфангитом и лимфаденитом. Так как стрептококки обладают выраженным сенсибилизирующим действием, стрептодермии могут сопровождаться аллергическими высыпаниями (пиоаллегидами). Редким, наиболее тяжелым осложнением является дерматогенный сепсис.

Лечение. Лечение проводится в условиях военного госпиталя. При мокнутии рекомендуется применение примочек и влажно-высыхающих повязок из растворов с дезинфицирующими и вяжущими средствами (0,25%-ный раствор нитрата серебра, 2%-ные растворы резорцина, борной кислоты, жидкость Алибура). После снятия островоспалительных явлений и прекращения мокнутия используют пасты с дезинфицирующими и противовоспалительными препаратами (2%-ная генцианвиолетовая, борно-нафталановая, 2%-ная метиленовая, 3-5%-ная ихтиоловая, мазь Вилькинсона пополам с цинковой пастой), возможно использование кремов, содержащих глюкокортикостероиды и дезинфицирующие средства. В стадии хронического воспаления, торпидного течения показаны мази с разрешающими и дезинфицирующими средствами - серно-дегтярно-нафталановая, мазь Вилькинсона, мазь из дегтя и нафталана в равных частях. Из средств общего лечения применяются внутримышечные инъекции 10%-ного раствора глюконата кальция по 10 мл ежедневно, антигистаминные препараты, витамины группы В, аскорбиновая кислота, иммуностимуляторы (аутогемотерапия, метилурацил), а также антибиотики широкого спектра действия (ампициллин и др.