Существует шесть путей достижения поставленных целей при лечении декомпенсации:

• Диета

• Режим физической активности

• Психологическая реабилитация, организация врачебного контроля, школ для больных с ХСН

• Медикаментозная терапия

• Электрофизиологические методы терапии

• Хирургические, механические методы лечения

В рамках клинической дисциплины остановимся на медикаментозной терапии.

Основные средства – это лекарства, эффект которых доказан, сомнений не вызывает и которые рекомендованы именно для лечения ХСН (степень доказанности А):

• Ингибиторы АПФ, которые показаны всем больным с ХСН вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации.

• β–адреноблокаторы (β–АБ)

• Антагонисты рецепторов к альдостерону, применяемые вместе с иАПФ и β–АБ у больных с выраженной ХСН.

• Диуретики – показаны всем больным при клинических симптомах ХСН, связанных с избыточной задержкой натрия и воды в организме.

• Сердечные гликозиды – в малых дозах и с осторожностью при синусовом ритме, хотя при мерцательной аритмии они остаются средством выбора.

• Антагонисты рецепторов к АII могут применяться не только в случаях непереносимости иАПФ (рекомендации ВНОК / ОССН 2003 года, [4]), но и наряду с иАПФ в качестве средства первой линии для блокады РААС у больных с клинически выраженной декомпенсацией.

Дополнительные средства, эффективность и (или) безопасность которых показана в отдельных крупных исследованиях, но требует уточнения (степень доказанности В):

– статины, рекомендуемые к применению у всех больных с ишемической этиологий ХСН; кроме того, обладающие способностью предотвращать развитие ХСН у больных с разными формами ИБС.

– непрямые антикоагулянты, показанные к использованию у большинства больных с ХСН, протекающей на фоне мерцательной аритмии, а также в некоторых случаях у пациентов с ХСН и синусовым ритмом.

Вспомогательные средства, эффект и влияние которых на прогноз больных с ХСН не известны (не доказаны), что соответствует III классу рекомендаций, или уровню доказательности С.

• периферические вазодилататоры (ПВД) = нитраты, применяемые только при сопутствующей стенокардии;

• блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК) – длительнодействующие дигидропиридины при упорной стенокардии и стойкой АГ;

• антиаритмические средства (кроме β–АБ, входящих в число основных препаратов, в основном III класса) при опасных для жизни желудочковых аритмиях;

• аспирин (и другие антиагреганты) для вторичной профилактики после перенесенного ИМ;

• негликозидные инотропные стимуляторы – при обострении ХСН, протекающей с низким сердечным выбросом и упорной гипотонией.

Ингибиторы апф

Основные позиции по применению иАПФ в лечении ХСН:

• иАПФ показаны всем больным ХСН (при любой этиологии и стадии процесса);

• иАПФ улучшают клиническую симптоматику, качество жизни (КЖ), замедляют прогрессирование болезни, снижают заболеваемость и улучшают прогноз больных с ХСН, а также предотвращают наступление клинически выраженной декомпенсации, т. е. позволяют достичь всех шести целей в лечении ХСН;

• эти препараты эффективны от самых начальных стадий ХСН, включая бессимптомную дисфункцию ЛЖ, до самых поздних стадий декомпенсации;

• чем раньше начинается лечение, тем больше шансов на успех и продление жизни пациентов;

• иАПФ являются наиболее обоснованным способом лечения и ХСН с сохраненной систолической функцией сердца (степень доказанности В);

• неназначение иАПФ не может считаться оправданным и ведет к сознательному повышению риска смерти декомпенсированных больных;

• иАПФ в меньшей степени способны снижать смертность у женщин, особенно с бессимптомной дисфункцией ЛЖ.

В России зарегистрировано 11 иАПФ, имеющих в качестве показания ХСН: беназеприл, зофеноприл, каптоприл, квинаприл, лизиноприл, периндоприл, спираприл, рамиприл, фозиноприл, цилазаприл, эналаприл.

Учитывая, что лизиноприл не метаболизирует в печени и выводится на 100 % почками в неизменном виде, его применение должно быть ограничено при тяжелой ХСН, когда большинство больных имеет ухудшение функции почек. В этих случаях выгоднее использовать фозиноприл и спироприл, имеющие два пути выведения из организма.

Для профилактики ХСН у больных, перенесших острый ИМ, могут применяться каптоприл, рамиприл и фозиноприл (степень доказанности А).

Для профилактики ХСН у пациентов с хроническими заболеваниями сердечно–сосудистой системы (в частности, ИБС) возможно использование только двух иАПФ – периндоприла и рамиприла (степень доказанности А).

Рамиприл продемонстрировал способность предотвращать развитие декомпенсации у смешанной группы больных с ИБС, АГ, СД, периферическим атеросклерозом и перенесенным инсультом, что не позволяет дифференцировать его эффект у каждой из этих подгрупп пациентов.

В основе основных клинически значимых фармакологических эффектов ингибиторов АПФ лежит их способность подавлять активность фермента, превращающего ангиотензин I в ангиотензин II (кининазы II, или АПФ), и таким образом влиять на функционирование ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС).

Результатом ингибирования АПФ является подавление эффектов ангиотензина II.

Действие ингибиторов АПФ не ограничивается блокадой превращения мало- или неактивного ангиотензина в активное прессорное вещество ангиотензин. Препараты этой группы способны тормозить секрецию альдостерона и вазопрессина. Другим эффектом ингибиторов АПФ, также непосредственно связанным с инактивацией АПФ, является предупреждение деградации брадикинина, вызывающего релаксацию гладких мышц сосудов и способствующего высвобождению зависимого от эндотелия релаксирующего фактора. Кроме того, под влиянием ингибиторов АПФ снижается синтез других сосудосуживающих и антинатрийуретических веществ (норадреналина, аргинина-вазопрессина, эндотелина-1), участвующих в патогенезе кардиальной дисфункции и артериальной гипертонии. Различают следующие основные фармакологические эффекты ингибиторов АПФ:

Нейрогуморальные

1. уменьшение образования ангиотензина II, а также синтеза и секреции альдостерона и ослабление основных эффектов РААС.

2. Уменьшение высвобождения антидиуретического гормона.

3. Накопление кининов в тканях и крови и потенциирование эффектов, реализующихся преимущественно благодаря активации В2-брадикиновых рецепторов.

4. Снижение активности симпатико-адреналовой системы.

5. Повышение парасимпатического тонуса, оптимизация барорефлекторных кардиоваскулярных механизмов.

6. Увеличение высвобождения NO (эндотелиального фактора расслабления), простагландинов I 2 и E 2 , предсердного натрийуретического пептида, тканевого активатора фибриногена.

7. Уменьшение секреции эндотелина-1 и образования ингибитора активатора плазминогена типа 1.

Гемодинамические

1. Снижение системного АД, ОПСС и посленагрузки (системное расширение артериальных сосудов).

2. Снижение преднагрузки (расширение венозных сосудов).

3. Улучшение регионального кровообращения в сердце, почках, отделах ЦНС и других органах.

4. Потенцирование зависимой от эндотелия вазодилатации, индуцируемой ацетилхолином и серотонином.

5. Потенцирование эффектов нитропруссида натрия и предотвращение развития толерантности к нему.

Кардиальные

1. Обратное развитие ГЛЖ, миокардиофиброза и уменьшение объемов камер сердца.

2. Замедление темпов ремоделирования сердца, предотвращение дилатации левого желудочка.

3. Защита кардиомиоцитов (сохранение макроэргических фосфатов и цитозольных ферментов в клетке при ишемии).

4. Антиаритмический эффект.

Сосудистые

1. Антипролиферативный и антимиграционный эффект в отношении ГМК, нейтрофилов и моноцитов.

2. Улучшение функции эндотелия.

3. Антитромбоцитарный эффект, потенцирование эндогенного фибринолиза.

4. Профилактика повреждения атеросклеротической бляшки.

5. Улучшение податливости сосудистой стенки.

Почечные

1. Расширение афферентных (приносящих) и в еще большей мере эфферентных (выносящих) артериол почечных клубочков и как следствие - уменьшение выраженности внутриклубочковой гипертонии.

2. повышение натрийуреза и диуреза с задержкой калия в организме (калийсберегающее действие).

3. Увеличение кровотока в мозговом веществе почек.

4. Уменьшение размеров пор в клубочковом фильтре в результате сокращения мезангиальных клеток.

5. Торможение пролиферации и гипертрофии мезангиальных клеток, клеток эпителия почечных канальцев и фибробластов, уменьшение синтеза компонентов мезангиального матрикса.

Метаболические

Тканевые эффекты ангиотензина II, а также других эффекторных пептидов РААС - ангиотензиногена (1-7), ангиотензинов I, III, IV - опосредованы специфическими ангиотензиновыми (АТ-) рецепторами. в настоящее время идентифицированы АТ 1 , АТ 2 , АТ 4 -рецепторы и предполагается существование АТ 3 - и АТ x -рецепторов, однако сердечно-сосудистые эффекты активации РААС реализуются главным образом через АТ 1 -рецепторы.

Фамакологические эффекты ингибиторов АПФ при систолической дисфункции левого желудочка Воздействие ингибиторов АПФ на основные патогенетические звенья при систолической дисфункции левого желудочка и застойной сердечной недостаточности изучено в экспериментальных и клинических исследованиях. В развитии кардиопротективного эффекта имеет значение фактор подавления активности нейрогуморальных систем, что сопровождается ослаблением вазоконстрикторных и антидиуретических компонентов патогенеза СН.

Структурно-морфологические изменения миокарда, происходящие под влиянием лечения ингибиторами АПФ, заключаются в уменьшении дилатации камер сердца, обратном развитии гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), что приводит к повышению сократительной способности миокарда и сердечного выброса, а также улучшению диастолического наполнения желудочков сердца. В замедлении процесса ремоделирования сердца и сосудов играют роль антиишемический, дезагрегационный эффекты, положительное влияние на функцию эндотелия, подавление пролиферации соединительнотканных элементов стромы миокарда.

Побочные эффекты (требующие остановки лечения) осложняют применение иАПФ достаточно редко:

Из побочных явлений при приеме ингибиторов АПФ наиболее часто отмечаются артериальная гипотония, приступообразный непродуктивный сухой кашель, ангионевротический отек верхних дыхательных путей, явления холестаза, гиперкалиемия, протеинурия, нарушение функции почек. Опасность развития тяжелой артериальной гипотонии после приема первой дозы ингибитора АПФ повышена у больных с тяжелой или осложненной, а также с реноваскулярной АГ. Риск развития почечных осложнений наиболее высок при гиповолемии и гипонатриемии (в том числе на фоне диуретической терапии), а также у лиц, получающих нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). В целях профилактики нарушения почечной функции следует перед назначением ингибиторов АПФ отменить диуретические препараты и НПВС, определить содержание белка в моче, уровень сывороточного креатинина, а также исключить наличие стенозов почечных артерий. Кроме того, НПВС наряду с препаратами калия и калийсберегающими диуретиками (амилорид, спиронолактон, триамтерен), повышают риск возникновения гиперкалиемии у больных, получающих ингибиторы АПФ. В то же время комбинация ингибиторов АПФ с тиазидными петлевыми диуретиками уменьшает вероятность гиперкалиемических осложнений.

Частота развития сухого кашля на фоне приема ингибиторов АПФ составляет по разным данным 0,7-25%. Обычно он появляется в течение первого месяца лечения и чаще отмечается у женщин и некурящих. Характерно усиление кашля ночью и в положении лежа. Предполагаемые механизмы развития сухого кашля на фоне лечения ингибиторами АПФ до конца не изучены. В той или иной степени предполагается участие генетических факторов, повышенных бронхиальной реактивности и кашлевого рефлекса, а также повышения концентрации местных медиаторов воспаления (простагландины и вещество P).

В случаях появления сухого кашля у лиц, принимающих ингибиторы АПФ, эффективны замена одного ингибитора АПФ другим либо уменьшение дозы принимаемого ингибитора АПФ. Ослаблению кашля также способствуют ингаляции кромогликата натрия и сочетанное лечение с антагонистами кальция (амлодипин, верапамил). Ингибиторы АПФ могут также вызывать гематологические нарушения (анемию, лейкопению), диспептические явления, кожные высыпания, редко почечную и печеночную недостаточность.

Риск развития цитопении и агранулоцитоза значительно выше у больных, страдающих диффузными заболеваниями соединительной ткани. Миелодепрессивные эффекты ингибиторов АПФ в последнее время в значительной мере связывают с влиянием циркулирующего олигопептида W-ацетилсериласпартиллизилпролина, уровень которого повышается на фоне терапии этими препаратами.

Ингибиторы АПФ (чаще препараты, содержащие сульфгидрильную группу) могут вызывать нарушения вкусовых ощущений, что объясняется связыванием этих лекарственных средств с цинком, необходимым для функционирования вкусовых рецепторов. Больные, принимающие каптоприл, нередко отмечают потерю вкусовых ощущений или появление металлического привкуса во рту.

Противопоказания и предостережения

Противопоказаниями к назначению ингибиторов АПФ служат:

1. двусторонние стенозы почечных артерий;

2. стеноз артерии единственной функционирующей почки;

3. тяжелая почечная недостаточность (уровень сывороточного креатинина более 300 мкмоль/л или 3, 5 мг/дл);

4. состояние после трансплантации почки;

5. выраженная гиперкалиемия (более 3,5 ммоль/л)

6. выраженная артериальная гипотония (систолическое АД ниже 90 мм рт. ст.);

7. аортальный стеноз и другие препятствия оттоку крови из левого желудочка;

8. легочно-сердечная недостаточность;

9. беременность;

10. период кормления грудью;

11. детский возраст;

12. гематологические нарушения (порфирия, лейкопения, тяжелая анемия);

13. индивидуальная гиперчувствительность к препаратам данной группы (включая ангионевротический отек, связанный с приемом какого-либо ингибитора АПФ).