Глава 12. Невротические расстройства, психогенные реакции и психосоматические расстройства у умственно отсталых детей и подростков

С давних пор известно, что под влиянием трудных жизненных обстоятельств (невозможность справиться с учебной программой, пренебрежительное или даже издевательское отношение окружающих) у умственно отсталых лиц появляются нормальные или патологические эмоциональные реакции. Однако долгий период времени отказывались признавать, что механизм реагирования интеллектуально неполноценных людей на неблагоприятные жизненные ситуации тот же или примерно такой же, как и у интеллектуально полноценных индивидов. Полагали, что незрелость личности отсталого ребенка и даже взрослого, недифференцированность, неадекватность и эгоцентричность их чувств не позволят им сформировать такие эмоциональные механизмы, которые лежат в основе неврозов. По мере изучения психологии и психопатологии умственно отсталых лиц и накоплении знаний о психогенных нервно-психических расстройствах сформировалось убеждение о возможности возникновения этих расстройств у людей с отклонениями в развитии (Penrose L. S., 1954; Menolascino F. J. и EggerM. L., 1978; Kosior J., 1970).

L. S. Penrose (1963), изучая 1280 умственно отсталых лиц, обнаружил у 132 из них психоневрозы и другие расстройства личности. При этом у легко умственно отсталых лиц они встречались почти в два раза чаще, чем у лиц умеренно и тяжело умственно отсталых. По его мнению, об-сессивные неврозы, тревожные состояния и истерия, вероятно, наблюдаются у них с такой же частотой, что и в популяции. Эти расстройства могут быть причиной отклонений в поведении, затруднений в освоении учебной программы и как следствие — причиной госпитализации.

L. Т. Hilliard и В. Н. Kirmen (1965) описали трудности дифференциального диагноза между психозом и неврозом у умственно отсталых лиц. Особенно, по их мнению, это справедливо по отношению к детям. Они указали на эмоциональные трудности как на причины возникновения неврозов у детей и привели описания наиболее часто встречающихся симптомов. Они обратили внимание на то, что даже тяжело умственно отсталые дети, особенно из неблагополучных семей, были склонны к стойким негативным эмоциональным реакциям (беспокойство, негативизм, реакции сопротивления) на незнакомые лица, непривычную обстановку и отрыв от семьи.

В. Н. Kirman (1972) считает, что эмоциональное созревание умственно отсталых детей происходит медленнее, а дифференциация чувств у них завершается позже, чем у нормально развивающихся детей. Постепенно стабилизирующаяся эффективность детей определяет рисунок их поведения и позволяет им реагировать на все, что происходит вокруг. При этом их поведение зависит в значительной степени от моральной оценки, которая вырабатывается у них под влиянием возникающих отношений между детьми и между детьми и взрослыми.

Th. E. Jordan (1972) указывал на то, что во многих случаях невозможно определить характер и происхождение неправильного поведения умственно отсталых индивидов. Навязчивые движения, мысли, страхи, враждебность и другие невротические расстройства у умственно отсталых детей не всегда своевременно распознаются.

Е. Е. Baltasar (1975), подчеркнув важность проблемы, осуществил обзор более 1500 источников литературы, посвященных эмоциональным расстройствам умственно отсталых лиц, которые возникали в процессе адаптации к окружающей среде. Значение этой работы определяется указанием автора на необходимость создания специальных профилактических программ, способных предупредить эмоциональные расстройства у людей с нарушениями развития.

J. M. Kaufman и J. S. Payne (1975) предупреждают о том, что социальная адаптация умственно отсталых лиц без поддержки окружающих практически невозможна и может привести к эмоциональным срывам. Для абилитации умственно отсталые лица наряду с интеллектуальным совершенствованием нуждаются в развитии эмоционально-волевых качеств. Обучение необходимым жизненным навыкам, как предполагают авторы, уменьшит вероятность фрустраций и будет способствовать предупреждению эмоциональных расстройств.

Возрастает внимание к различным формам поведения, отражающим эмоциональные трудности, часто осложняющие жизнь умственно отсталых индивидов. Разнообразие (по воспитанию, культурному окружению, психическим и физическим характеристикам) умственно отсталых детей позволяет одним более или менее благополучно приспосабливаться к учебе, труду и другим условиям жизни, тогда как многие не справляются с этим. Меньшему числу из них удается избежать трудностей, они могут быть положительными, дружелюбными, пассивными, общительными. Большинство же становится тревожными, враждебными, агрессивными и антисоциальными. Их интеллектуальная ограниченность серьезно препятствует получению удовлетворения от собственных усилий и способности с успехом ответить на требования и ожидания окружающих. Из-за затруднений в адаптации умственно отсталый индивид нуждается в помощи других людей. В результате главным образом от поддержки окружающих взрослых зависит, будет или нет удовлетворительным эмоциональное приспособление. В случае если взрослые только ставят перед отсталым ребенком задачи и не обеспечивают необходимой поддержкой его усилия, его потребности становятся более настоятельными. Обнаружив, что на него не обращают внимания или отвергают, такой ребенок интенсифицирует свое неприемлемое поведение. Подобное поведение может развиваться и приобретать постоянный характер как дома, так и в школе, вне зависимости от понимания взрослыми умственной отсталости ребенка. Осознание взрослыми трудностей ребенка может сочетаться с эмоциональным непринятием его отклоняющегося поведения. Крушение родительских амбиций по отношению к ребенку приводит к все возрастающему разочарованию. Они реагируют гневом и лишают ребенка своей любви, считая его упрямым, безнравственным или ленивым. Это затрудняет принятие ребенка таким, каков он есть. А он, в свою очередь, видя вокруг одни лишь угрозы, становится тревожным, периодически взрываясь аффективными вспышками. В результате ребенку приходится преодолевать и умственную отсталость, и эмоциональные трудности, возникшие из-за непонимания или неприятия его окружением. Особенно большие сложности у отстающего в развитии ребенка могут возникнуть из-за внезапных изменений в его окружении, например при появлении новых людей. При отсутствии необходимой семейной поддержки он становится чрезмерно замкнутым, робким или безразличным. В то же время заинтересованный, но очень требовательный взрослый (воспитатель, учитель) подавляет инициативу ребенка, который становится неспособным сосредоточиться и усвоить необходимый материал.

Из-за слабости интеллектуальной регуляции чувств умственно отсталые лица не способны управлять своими эмоциями в соответствии с обстоятельствами. Если что-либо не получается, они не способны найти удовлетворение той или иной своей потребности в другой активности. Они практически не могут подавить чувство обиды на того, кто воздвиг преграду на пути удовлетворения их потребностей. У многих умственно отсталых детей с рождения имеется болезненно измененный фон настроения. Они раздражительны, у них преобладает сниженное, а нередко и мрачноватое, злобное настроение. Естественно, при таком эмоциональном фоне часто провоцируются вспышки аффекта с разрушительными и агрессивными поступками (Menolascino F. J. и Egger M. L., 1978).

Ниже подытоживаются факторы, способствующие возникновению у умственно отсталых субъектов психических нарушений.

□ Нейрофизиологические процессы, лежащие в основе умственной отсталости.

□ Увеличивающаяся вероятность потери или разлуки, особенно запределами семьи.

□ Дефицит общения.

□ Ранимость, связанная с эксплуатацией или злоупотреблениями со стороны других лиц.

□ Неадекватность механизмов преодоления.

□ Семейный стресс, утяжеленный наличием ребенка с нарушениями развития.

□ Риск, связанный с ограничением круга социальных отношений и уменьшением репертуара социальных навыков.

□ Риск, связанный с недостатком возможностей для развития и тренировки рекреационных и трудовых навыков.

□ Отрицательное влияние на самооценку затруднений в обучении и возможных телесных пороков.

□ Стойкие, чрезмерные по силе и продолжительности формы отрицательных эмоциональных реакций у умственно отсталых индивидов:

• проявления декомпенсации основных психических нарушений («психического дефекта») под влиянием преимущественно эндогенных или неясных обстоятельств;

• кратковременные, возникающие в ответ на неблагоприятную ситуацию, например в момент ссоры со сверстниками;

• затяжные проявления невротического расстройства, появляющиеся, например, в процессе школьной дезадаптации;

• проявления реактивных состояний, являющихся следствием серьезных жизненных трудностей.

У умственно отсталых подростков с церебрально-эндокринной недостаточностью, особенно при неблагоприятно протекающем пубертатном кризе, развиваются расстройства влечений (гиперсексуальность, булимия, уходы, бродяжничество, агрессивно-садистические тенденции).

К. С. Лебединская (1979) описала декомпенсацию невротического типа и психическую декомпенсацию психопатоподобного типа: с преобладанием эмоционально-волевой неустойчивости, с преобладанием аффективной возбудимости, с преобладанием патологии влечений (см. выше).

М. Ш. Вроно (1983) возникновение декомпенсаций умственной отсталости объясняет, в частности, астениями и невротическими расстройствами (тиками, заиканием, нарушениями сна и аппетита, страхами, истериформными явлениями).

НЕВРОТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

Часто встречающиеся на жизненном пути умственно отсталого ребенка или подростка трудности могут привести к невротическим расстройствам. Тенденцию к появлению невротических расстройств обнаружил у олигофренов W. Kretschmer (1959).

Г. Е. Сухарева (1965) условием возникновения невротических синдромов у умственно отсталых детей считает не резко выраженный интеллектуальный дефект и относительно сохранную эмоциональность, изолированность от детского коллектива, неспособность овладения общеобразовательной школьной программой и т. д.

Наблюдающиеся у умственно отсталых детей нарушения в поведении нередко увязывают с психотравмирующими факторами и объясняют психологическими механизмами компенсации и гиперкомпенсации.

В. В. Ковалев, Е. И. Кириченко, Б. А. Леденев, Г. С. Маринчева (1995) считают, что у детей с неглубокой умственной отсталостью под влиянием психотравмирующих факторов могут возникать невротические расстройства в виде страхов, тревоги, колебаний настроения, системных невротических реакций (тики, заикание, энурез, энкопрез, расстройства сна и аппетита). Они могут также проявляться нарушениями поведения: аффективными реакциями, прогулами и т. д.

Причиной невротических расстройств могут стать направление ребенка в общеобразовательную школу, переживание подростком собственной неполноценности, невозможность принимать участие в играх и занятиях психически полноценных сверстников, отвергающее, пренебрежительное, издевательское, жестокое отношение окружающих.

Б. Е. Микиртумов (1976) полагает, что влияние периода полового созревания на динамику умственной отсталости опосредовано сложными взаимоотношениями между социально-психологическими условиями развития, особенностями возрастной реактивности и резидуаль-но-органической церебральной недостаточностью.

G. S. Baroff(1986), поставив вопрос о тождестве чувств у умственно отсталых индивидов в сравнении с таковыми у интеллектуально благополучных лиц, отвечает на него положительно. Все отстающие в развитии воспитываются в социальной среде, окружены людьми, пытаются имитировать поведение здравомыслящих учителей. В то же время они нередко воспринимаются как «особые» существа. Без сомнения, такое отношение к умственно отсталым лицам оказывает на них отрицательное влияние. Их не понимают, завышают требования к ним, лишают необходимой защиты либо не верят в то, что они смогут приобрести необходимые для жизни навыки. Признание их принципиально неотличимой человеческой природы — один из ключей для уменьшения дистанции между ними обществом, а следовательно, и средство для облегчения их адаптации. В конечном итоге это именно тот путь, по которому может развиваться предупреждение возникновения дистрессов, негативных эмоциональных реакций и невротических расстройств.

Невротические расстройства у легко умственно отсталых детей и подростков принципиально не отличаются от таковых же у нормально развивающихся индивидов.

Невротическое расстройство — болезненная реакция личности на неблагоприятную жизненную ситуацию. Это психогенное (как правило, связанное с переживанием конфликтов) нервно-психическое расстройство, возникающее в результате нарушения особо значимых жизненных отношений человека и проявляющееся расстройством нервно-вегетативных функций.

Обычно осложненная беременность матерей умственно отсталых детей и, как правило, аномально протекающие роды вносят свою лепту в создание у них предрасположения к невротическим расстройствам. Часто переносимые интеллектуально неполноценными детьми соматические заболевания создают благоприятный астенизирующий фон, способствующий возникновению невротических расстройств.

В происхождении и оформлении клинической картины неврозов большое значение приобретают преморбидные особенности личности. У подавляющего большинства детей в происхождении умственной отсталости участвуют последствия перенесенных органических повреждений головного мозга. Вследствие этой патологии нередко формируются органические психопатоподобные нарушения личности. Среди них наиболее часто встречаются неустойчивость, вспыльчивость, эмоциональная лабильность и др. Эти черты личности наряду с интеллектуальной неполноценностью еще больше затрудняют приспособительные возможности индивида и увеличивают и без того повышенный риск возникновения невротических расстройств. Психические травмы в детстве (потеря родителей, отвержение, боязнь остаться незащищенным), болезнь родителей, длительная разлука с ними, конфликты между близкими людьми создают продолжительные стрессовые ситуации, истощают защитные возможности личности и организма и вызывают невротические расстройства.

Из социальных факторов в этиологии неврозов умственно отсталых детей самым важным оказывается неблагополучная обстановка в семье (развод, внебрачное рождение, воспитание приемными родителями). К заболеванию невротическими расстройствами предрасполагают материнская депривация, неправильная подготовка к жизни (чрезмерная опека, необычная строгость или безнадзорность), несоответствующее половое воспитание (развращающее).