Билет №4

В лечении недостаточности кровообращения сердечными гликозидами различают два периода: период начальной дигитализации (насыщения) и период поддерживающей терапии. оложительное инотропное действие, которое сердечные гликозиды оказывают на сердце, косвенно также служит антиаритмогенным фактором: улучшение функции сердца ведет к снижению давления в предсердиях, повышение которого является одной из причин возникновения наджелудочковых аритмий. В острых ситуациях предпочтение отдают тем препаратам, которые быстрее начинают оказывать действие и быстрее выводятся. Среди используемых в нашей стране препаратов этим требованиям больше всего отвечает строфантин.  Полная насыщающая доза строфантина составляет 0,7 — 1 мг. Если принять во внимание, что толерантность к сердечным гликозидам при остром ИМ снижается приблизительно на 20 — 30% [Bellet et al., 1971], то становится очевидным, что не следует превышать дозу 0,5 мг (1 мл 0,05% раствора). По нашему мнению, у больных острым ИМ начальная доза строфантина не должна превышать 0,25 мг (0,5 мл 0,05% раствора). Это количество препарата разводят в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида и медленно вводят в вену в течение 5 мин. Максимум действия строфантина проявляется через 30 мин.  При необходимости через 1 ч после начальной можно ввести половинную дозу (0,25 мл 0,05% раствора), а при показаниях и отсутствии признаков интоксикации еще через 1ч — дополнительно 0,125 мг (0,25 мл 0,05% раствора). Толерантность к сердечным гликозидам уменьшается не только при остром ИМ, но и в пожилом возрасте, при почечной недостаточности (выводятся в основном почками), при гипокалиемии, гипоксии и в других ситуациях

1.2

Показатели	Сердечный гликозид
	Строфантин	Дигоксин
Всасывание в ЖКТ	1%	75%
Возможные пути введения	только парентерально	внутрь, парентерально
Связывание с белками плазмы	5%	25%
Способность к кумуляции	+	+++
Начало эффекта	5 - 10 минут	30 минут
Достижение максимального эффекта	0,5 -2 часа	1,5-3 часа[
Выведение и метаболизм	выводится почками	выводится почками
Скорость выведения за Сутки Выделение из организма	90%(36 часов) В неизменном виде	30%(3-6 дней) Частично измененный

\

2. -АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

Бета-адреноблокаторы блокируют патологические эффекты активации симпатической нервной системы на сердечно-сосудистую систему. Блокируя β-адренорецепторы препятствуют влиянию на них норадреналина, а также циркулирующего в крови адреналина. Тем самым они ослабляют симпатическую иннервацию и действие адреналина на различные органы. Это ведет к сниж сократимости миокарда, сниж чсс, пониж высокого ад, что имеет следствием сниж потребности миокарда в кислороде. Кроме того, сниж чсс увел длит диастолы и время коронарной перфузии. В организме имеется 2 подтипа -рецеп. 1-рецеп преоблад в сердце и их стимул ведет к увел ЧСС, сократимости и АV-провод, а также освобожд ренина и липолизу. Стим 2-рецепторов ведет к бронходиляции, вазодиляции и гликогенолизу.

Уменьшают гипертрофию миокарда при длительном применении.

Снижают активность ренин-ангиотензин-альдестероновой системы.

При длительном применении увеличивают функцию выброса на 6%.

Снижают частоту фатальных аритмий.

В настоящее время бета-адреноблокаторы рекомендуют в качестве основных средств лечения ХСН в дополнение к ИАПФ и диуретикам.

Длительный их прием улучшает функцию сердца, улучшает самочувствие и снижает потребность в госпитализации.

Противопоказания к применению бета-адреноблокаторов:

Наличие у больного бронхиальной астмы.

А-V блокада выше II степени.

Брадикардия (менее 60 в 1 минуту).

Артериальная гипотензия (систолическое АД менее 90мм рт.ст.).

Тяжелая сердечная декомпенсация.

Обычно из бета-адреноблокаторов используют метопролол, бисопролол (конкор) и карведилол (дилатренд). Особенно удачным является карведилол, т.к. наряду с бета-адреноблокирующим действием вызывает вазодиляцию.

Начальная доза препарата должна быть низкой (обычно1/8 средней терапевтической). Увеличение дозы следует производить очень медленно. Удвоение за 2 недели до оптимальной терапевтической дозы.

3. 1. Анорексия, тошнота, рвота2. Алопеция.3. Гиперурикемия. 4. Диарея и нарушение всасывания могут развиться в результате токсических эффектов на слизистую кишечника.5. Депрессия костного мозга. Типично развитие панцитопении.6. Инфекции. 7. Замедление заживления ран.8. Действие на половые клетки (стерильность, тератогенез, мутагенез).9. Канцерогенность (вторичные опухоли).

3.2 Для того, чтобы повысить эффективность лекарственного лечения, снизить риск побочных эффектов и осложнений химиотерапии, используют:

а) полихимиотерапию. Назначают комбинацию от 2 до 6 препаратов одновременно или в близкой последовательности. Для подбора таких комбинаций необходимо, чтобы каждый из препаратов действовал на опухоль отличающимся механизмом действия, имел отличающиеся побочные эффекты. Препараты должны действовать на опухолевую клетку в разные фазы цикла.

б) метод синхронизации, когда действие лекарственных препаратов согласовано с циклом развития опухолевых клеток, например, винкристин вызывает гибель клеток или приостанавливает их рост в фазе митоза. После отмены препарата клетки входят в новый репродуктивный цикл более или менее синхронно, и когда они становятся чувствительны к определенному фазово-специфичному препарату, его назначают больному (пример: после винкристина - метотрексат).

в) комбинированная терапия. При этом химиотерапию комбинируют с лучевой терапией и хирургическим лечением.

г) сочетают химиотерапию с пересадками клеток аутологичного или донорского костного мозга. Пересадка костного мозга позволяет более радикально провести химиотерапию.