Хронический холецистит (хх)
Это хроническое полиэтиологическое воспалительное заболевание желчного пузыря.
В клинической практике выделяют:
Хронический калькулезный холецистит – сопровождается образованием камней в желчном пузыре (ЖКБ);
Хронический некалькулезный (бескаменный) холецистит – это хроническое воспаление желчного пузыря, сочетающееся с функциональными нарушениями (нарушение образования и выделения желчи).
Этиология ХХ
Основные этиологические факторы:
- бактериальная инфекция (чаще кишечная палочка, кокки)
- заболевания печени, холедоходуоденопанкреатической зоны (Хр. панкреатит – вследствие несостоятельности, или повышенного тонуса сфинктера Одди).
- клостридиевый кишечный дисбактериоз;
- травмы области желчного пузыря и печени
Дополнительные факторы:
- застой желчи – функциональные нарушения нервно – мышечного аппарата желчного пузыря с явлениями атонии и гипотонии
- нервно – психическое перенапряжение
- не регулярный прием пищи и несбалансированное питание
- паразитарная инвазия желчевыводящих путей (описторхоз, лямблиоз)
- гиподинамия
- панкреатобилиарный рефлюкс
-наследственные факторы
- перенесенный острый холецистит
- эндогринные нарушения – ожирение, сахарный диабет, дисменорея
В этиологии хронического калькулезного холецистита большую роль играют обменные расстройства (особенно нарушение холестеринового обмена), приводящие к камнеобразованию (сахарный диабет, ожирение, подагра, атеросклероз), а также употребление большого количества животных жиров.
Патогенез ХХ
Развитие дискинезии (нарушение моторики) желчных путей вследствие:
- дисбаланса вегетативной нервной системы ( повышение тонуса n.vagus приводит к спастическому сокращению желчного пузыря (ЖП) с задержкой эвакуации желчи; преобладание тонуса симпатической нервной системы вызывает расслабление ЖП;
- дисфункции системы (холецистокинин – панкреозимин, гастрин, глюкагон, секретин стимулируют сокращение ЖП, нейротензин Р, вазоактивный интестинальный пептид, энкефалины тормозят сокращение ЖП;
- дисфункции щитовидной желез, надпочечников, половых желез.
При дискинезиях желчных путей развивается нейрогенная дистрофия слизистой оболочки и мышечного слоя ЖП, что создает основу для развития асептического воспаления и благоприятную почву для бактериального воспаления.
Хроническое нарушение дуоденальной проходимости (ХНДП) приводит к повышению давления в ДПК и нарушения желчеотделения, развитию дискинезии желчных путей .
- происходит заброс дуоденального содержимого в желчные пути, инфицирование желчи и развитие бактериального воспаления;
- в желчные пути забрасывается панкреатический сок с активным трипсином, что ведет к развитию ферментативного холецистита.
Пути проникновения инфекции в ЖП:
- восходящий (из кишечника), способствует недостаточность сфинктера Одди, желудочная гипосекреция, ХНДП, дискинезия ЖП;
- нисходящий (гематогенный ) – из большого круга кровообращения по печеночной артерии или из кишечника по воротной вене (при инфекциях лор-органов, стоматологических заболеваниях, кишечных инфекциях;
- лимфогенный – при аппендиците, воспалительных гинекологических заболеваниях, пневмонии и нагноительных процессах в легких.
Развитие воспаления ЖП приводит к нарушению соотношения компонентов желчи с преобладанием литогенных веществ (холестерина, билирубина, желчных кислот), что способствует переходу некалькулезного холецистита в калькулезный.
Клиническая симптоматика
Типичная болевая форма – у 2 / 3 больных
- тупая боль в правом подреберье;
- иррадиация в правое плечо, под правую лопатку, в спину, в область сердца;
- боль возникает через 40 – 90 минут после приема пищи, особенно жирной, жареной, после приема алкоголя, после тряской езды и поднятия тяжестей;
- боль сопровождается тошнотой, рвотой, изжогой, отрыжкой воздухом и пищей, горечью и сухостью во рту;
- при сопутствующей гиперкинетической дискинезии – приступы желчной колики.
- запоры вследствие нарушения желчеобразования, дискинезии толстой кишки.
Атипичные формы
- кардиалгическая – длительные тупые боли в предсердечной области, аритмии – чаще экстрасистолы, возникающие после обильной езды нередко в положении лежа;
на ЭКГ – уплощение и инверсия зубца Т.
- эзофагалгическая - упорная изжога, сочетающаяся с тупой болью за грудиной после обильной еды, иногда ощущение «кома» за грудиной; боль длительная, возможна преходящая дисфагия;
- Кишечная – вздутие живота, малоинтенсивная, четко не логализованная боль по всему животу, склонность к запорам.
Данные объективного обследования
- часто ожирение
- субиктеричность кожи и склер
- ксантомы и ксантелазмы
- болезненность при пальпации в проекции желчного пузыря
- положительные пальпаторные и перкуторные симптомы холецистита ( Керра, Мерфи, Мюсси, Георгиевского , Ортнера, Василенко, Захарьина).
- шум трения брюшины в проекции желчного пузыря при перихолецистите.
Лабораторные данные:
- общий анализ крови – в период обострения – лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ
- биохимический анамнез крови в период обострения увеличение содержания фибриногена, С- реактивный белок, сиаловых кислот. Холестерина, возможно повышение уровня билирубина, активности трансаминаз, щелочной фосфатазы,
γ – глютамилтранспептидазы
- дуоденальное зондирование – в порции В ( пузырная желчь)
кислая реакция , снижение удельного веса, хлопья слизи, много лейкоцитов , мелкого цилиндрического и широкого эпителия, кристаллов жирных кислот, повышение содержания холестерина, билирубина, С-реактивного белка, гликопротеидов;
- общий анализ мочи – возможна положительная реакция на билирубин.
Инструментальные исследования
Холецистография :
- отсутствие тени ЖП
- нарушение концентрационной способности и двигательной функции ЖП
- деформация ЖП
- конкременты при ЖКБ
УЗИ :
- размеры ЖП уменьшены или увеличены
- стенки уполщены (больше 3мм., деформированы)
- нарушение сокращения ЖП
- конкременты при ЖКБ
Основные принципы лечения ХХ:
Диетотерапия:
- частые приемы небольших порций пищи (4-5 раз в день), последний прием – за 1 – 1,5 ч. до сна – для регулярного опорожнения ЖП;
- диета №5 по Певзнеру
- полноценное калорийное сбалансированное питание
- исключить холодные, острые блюда и приправы, спиртные напитки, грибные соусы, жирные жареные мясные и рыбные блюда, блины, пирожки, мороженое.
В период ремиссии:
- желчегонные средства (лиобил , аллохол)
- препараты из лечебных трав (фламин, холосас, экстракт кукурузного рыльца)
В период обострения :
- антибиотики: - тетрациклинового ряда (доксициклин), макролиды (кларитромицин)
- при гипермоторной дискинезии – препараты, снижающие спзм желчных протоков:
- М-холинолитики – атропин, гастроцепин, бускопак
- миогенные спазмолитики – но-шпа форте
- при гипомоторной дискинезии желчных путей:
- прокинетики – церукал, мотилиум
- активатор серотониновых рецепторов – перистил
- холекинетики – раствор MgSO4, карловарская соль, растительные масла, яичные желтки;
- фитотерапия – желчегонный чай «Холафлюкс»;
- физиолечение - тепловые воздействия на область правого подреберья
- санаторно – курортное лечение – минеральные воды «Ессентуки №4», «Ессентуки№17», «Боржоми»;
Профилактика ХХ
Правильный режим питания (4-5 разовое) с калорийностью, соответствующей идеальному весу с учетом возраста, пола и профессии; исключить обильный прием пищи на ночь.
- достаточное употребление жидкости – не менее 1,5 – 2 л. за день равномерно
- прием пищи в одно и тоже врем
- исключение пищевых аллергенов
Достижение регулярного опорожнения кишечника
Снижение массы тела
Физические нагрузки
Адекватное своевременное лечение воспалительных заболеваний, глистных инвазий
Профилактика психоэмоционального перенапряжения.