Тема: Клиническое исследование и диагностика синдромов при заболеваниях гепатобилиарной системы.
Симптоматология хронического холецистита, хронического гепатита, циррозов печени, их лабораторная и инструментальная диагностика.
Тактика врача при приступе желчно – каменной болезни, кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода.
1. Актуальность темы:
Заболевания гепатобилиарной системы занимают существенное место среди причин нетрудоспособности и смертности. Отмечается тенденция к росту заболеваемости. По данным разных авторов, хроническим холециститом страдает 17-19 % населения, хроническим гепатитом – 5 %, циррозом печени 2-3 % населения. Развивающиеся при декомпенсации циррозов печени кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода в 40 % случаев заканчиваются летальным исходом.
Своевременная диагностика и адекватная тактика ведения больных с заболеваниями гепатобилиарной системы, умение оказать квалифицированную помощь в неотложных ситуациях позволяет предупредить осложнения заболевания.
2. Цели практического занятия:
освоить патофизиологические механизмы формирования синдромов при заболеваниях гепатобилиарной системы, их симптоматологию, лабораторную и инструментальную диагностику
освоить этиологию, патогенетические механизмы, клиническую, лабораторную и инструментальную диагностику хронического холецистита, хронического гепатита, циррозов печени, основные принципы их лечения и профилактики.
Овладеть тактикой веления больных с приступом желчной колики и кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода.
3. Задачи практического занятия:
3.1. Студент должен понимать:
патофизиологические механизмы клинических синдромов при заболеваниях гепатобилиарной системы.
взаимосвязь клинических симптомов и синдромов при заболеваниях гепатобилиарной системы с патоморфологическими и функциональными изменениями.
патогенез хронического холецистита, хронического гепатита, цирроза печени.
патоморфологическую и патофизиологическую обусловленность клинической симптоматики и лечебной тактики при хроническом холецистите, хроническом гепатите, циррозе печени.
3.2. Студент должен знать:
определения, этиологию, патогенетические механизмы синдромов при заболеваниях гепатобилиарной системы, их симтоматологию, лабораторную и инструментальную диагностику
определение, этиологию и патогенез хронического холецистита, хронического гепатита, цирроза печени, их клинические проявления, лабораторную и инструментальную диагностику, основные принципы лечения и профилактики.
3.2. Студент должен уметь:
провести расспрос больных и выявить факторы риска развития заболеваний гепатобилиарной системы.
провести объективное исследование больного с анализом и синтезом полученных данных, обосновать клинические синдромы и предварительный диагноз.
обоснованно составлять диагностическую программу при заболеваниях гепатобилиарной системы с четкой формулировкой ожидаемых результатов и их значения для установления клинического диагноза.
ориентироваться в вопросах лечения и профилактики хронического холецистита, хронического гепатита, цирроза печени.
определять тактику ведения больных при приступе желчной колики, кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода.
4. Контрольные вопросы по смежным дисциплинам:
1. Вспомните анатомическое строение печени.
2. Какие функции в организме человека выполняет печень?
3. Каково строение печеночной дольки?
4. Как функционирует система желчеобразования и желчеотделения?
5. Как осуществляется кровоснабжение печени? В чем его особенность?
6. Какие патоморфологические изменения происходят в печени при циррозе?
5. Контрольные вопросы по изучаемой теме: приложение № 2 к методичке для преподавателей № 31
6. Содержание учебного материала:
Синдром желтухи, его виды, причины, патогенез нарушений пигментного обмена, симптоматология, лабораторная диагностика.
Синдром холестаза – причины, патогенез, симптоматология, лабораторно – инструментальная диагностика.
Синдром портальной гипертензии, его причины, патогенез, симптоматология, инструментальная диагностика.
Синдром гепатоспленомегалии, его причины, клинические особенности.
Синдром печеночной недостаточности – определение, патогенез, клинические проявления, лабораторная диагностика
Печеночная энцефалопатия- определение, патогенез, клиника, диагностика, основные принципы лечения.
Синдром желчной колики – причины, особенности клинических проявлений, лабораторно – инструментальный диагностика, тактика ведения больных.
Хронический холецистит – краткие сведения по этиологии и патогенезу, симптоматология и лабораторно-инструментальная диагностика; лечение и профилактика.
Хронические гепатиты, краткие сведения по этиологии и патогенезу, клинические проявления и лабораторно-инструментальная диагностика; основные принципа лечения и профилактики.
Циррозы печени, краткие сведения по этиологии и патогенезу, клинические проявления, лабораторно-инструментальная диагностика, лечение и профилактика.
7. Методика курации больного: приложение №2.
8.Информационные материалы:
Синдром желтухи – это клинико-лабораторный симптомокомплекс, развивающийся вследствие накопления в крови избыточного количества билирубина.
Клиническим проявлением этого синдрома является желтушное окрашивание кожи, склер, слизистых оболочек. В основе патогенеза желтухи лежит нарушение обмена пигмента билирубина, дисбаланс между его образованием и выделением.
По механизму возникновения желтухи бывают:
надпеченочные
печеночные
подпеченочные
Надпеченочная желтуха обусловлена повышенным образованием непрямого билирубина. Чаще всего ее причинами является гемолиз эритроцитов при гемолитической, В12- дефицитной анемиях, малярии, отравлении гемолитическими ядами. Реже причиной надпеченочных желтух являются инфаркты брюшины, обширные гематомы.
Нарушения пигментного обмена:
- избыточное количество непрямого билирубина поступает в клетки печени.
- печень работает с повышенной нагрузкой и выделяет большое количество прямого билирубина в желчные протоки.
- при восстановлении большого количества прямого билирубина в кишечнике образуется много стеркобилина, что приводит к окрашиванию кала в темный цвет.
- часть уробилиногена поступает в кровоток через геморроидальные венозные сплетения, минуя печень, что приводит к выделению большого количества уробилина с мочой – моча темная.
Клинической особенностью надпеченочной желтухи является лимонно-желтое окрашивание кожи.
Лабораторная диагностика:
повышение уровня непрямого билирубина
повышенное содержание уробилиногена в моче
признаки гемолиза – анемия, ретикулоцитоз, повышение уровня свободного гемоглобина в крови.
Печеночная желтуха обусловлена нарушением функции гепатоцитов, связанных с обменом билирубина.
В зависимости от того, какая функция гепатоцитов страдает, при печеночной желтухе гипербилирубинемия бывает:
непрямая
прямая
смешанная
Непрямая гипербилирубинемия возникает при нарушении захвата гепатоцитами непрямого билирубина вследствие затруднения его отщепления от альбумина плазмы, а также связывания непрямого билирубина из – за дефицита фермента глюкуронилтрансферазы. Может быть врожденный дефект захвата билирубина – синдром Жильбера; приобретенного на фоне лечения антигельминтными препаратами, после перенесенного острого гепатита; при хроническом гепатите, циррозе печени.
При этой форме надпеченочной желтухи в крови повышается уровень непрямого билирубина.
Прямая гипербилирубинемия при печеночной желтухе обусловнена нарушением выделения прямого билирубина в желчные протоки.
Возможные причины:
уменьшение проницаемости гепатоцитов;
разрывы желчных канальцев при некрозе гепатоцитов
закупорка внутрипеченочных желчных канальцев густой желчью при деструкции и воспалении.
Заболевания
- врожденные генетические дефекты экскреции желчи синдром Ротора, Дабина-Джонсона
- приобретенные хронические гепатиты, первичный билиарный цирроз, желтуха беременных.
Лабораторные данные:
повышенное количество прямого билирубина в крови и моче, вследствие чего моча окрашивается в темный цвет.
уменьшается поступление прямого билирубина в кишечник => мало стеркобилина, кал светлый.
Смешанная печеночная гипербилирубинемия – более распространена при печеночной желтухе. Страдает и захват, и связывание, и экскреция билирубина при некрозе гепатоцитов – острые и хронические гепатиты, циррозы печени.
Лабораторно – повышение уровня и прямого и непрямого билирубина.
Кал – мало стеркобилиногена.
Моча – темная – за счет прямого билирубина, уробилиногена (не метаболизируется в печени).
Для печеночной желтухи характерен шафраново-желтый цвет кожи.