Хронические ларингиты

Картина хронических катаральных ларингитов сходна с острыми, но их симптомы могут быть сглажены, течение волнообразное, сочетаются, как правило с хроническим фарингитом. Причины - хронические воспалительные заболевания трахеи, бронхов, легких, синуиты, вазомоторный ринит, неблагоприятные факторы среды - частое или постоянное охлаждение, примеси в воздухе, злоупотребление алкоголем. У 100% курящих поражена гортань (ларингит курильщика), но достаточно вредно и пассивное курение (присутствие в прокуренном помещении). Выражается хронический ларингит в стойкой дисфонии, утомляемости голоса, охриплости его, огрубении (голос курильщика). Разновидность хронического ларингита - атрофический, встречающийся при озене, фарингопатии; когда отмечается побледнение и истончение слизистой. Лечение как и при остром ларингите, но решающее значение имеют меры профилактики: отказ от холодной пищи и питья, вредных привычек, устранение неблагоприятных факторов труда и быта, лечение заболеваний легких и т. д.

Гипертрофический ларингит бывает разлитым и (чаще) ограниченным. При разлитом голосовые складки не только увеличены, но и прикрыты увеличенными вестибулярными, которые при фонации смыкаются, образуя своеобразный тембр голоса (собачий голос).

Чаще встречаются ограниченные гипертрофические ларингиты.

1. Узелки певцов. Возникают при неправильном пользовании голосом, очень часто встречаются у певцов с неправильно поставленным голосом (отсюда название), актеров, лекторов, педагогов и всех, кто перегружает "голосовой" аппарат. Происходит разрастание эпителия и соединительной ткани на границе средней и задней третей голосовых складок, величиной не более просяного зерна. Голосовая щель полностью не смыкается.

2. Пахидермия - ограниченные выросты в виде узелков и бугров в задних отделах голосовых складок или в межчерпаловидном пространстве.

3. Подскладковый ларингит - симметричное утолщение в подголосовом пространстве (как при ложном крупе) без признаков удушья, но лишь с изменением тембра и звучности голоса.

4. Выпадение морганиева желудочка - бывает одно- и двусторонним, когда виден валик между вестибулярной и голосовой складками, иногда заслоняющий для осмотра последнюю.

Профилактика и лечение как при описанных выше формах хронического ларингита.

МИОГЕННЫЕ И НЕЙРОГЕННЫЕ ПАРАЛИЧИ

ГОРТАНИ

Функция мышц гортани может страдать при различных инфекциях, травмах, перенапряжении голоса, врожденной слабости (рис. 4.16).

На первом месте среди миогенных параличей стоит паралич внутренней голосовой мышцы, складки не смыкаются при фонации, между ними остается овальная щель, что часто случается при острых ларингитах. При поражении боковой перстне-черпаловидной мышцы передние две трети голосовой щели не смыкаются, она выглядит в виде неправильного ромба, а при параличе межчерпаловидных мышц не смыкаются в задней трети голосовой щели в виде треугольника. При поражении задней голосовой мышцы, являющейся единственным расширителем голосовой щели, голосовая складка находится посередине неподвижно, расширяется голосовая щель только за счет противоположной мышцы. Придыхании голосовая щель выглядит в форме прямоугольного треугольника. Голосообразование и дыхание однако не нарушены. Другое дело при двухстороннем параличе этих мышц, когда при угрозе асфиксии требуется трахеотомия. Однако миогенные параличи этих мышц - расширителей голосовой щели - большая редкость, обычно это связано с повреждением возвратного нерва, единственного, иннервирующего эту мышцу, в отличие от мышц - суживателей, имеющих перекрестную иннервацию.

Главные причины поражения возвратного (нижнегортанного) нерва - патология аорты, гипертрофия сердечной мышцы, опухоли средостения. Чаще при этом поражается левый возвратный нерв, проходящий по средостению гораздо ниже правого, до уровня дуги аорты. Наконец, 2,5-3% струмэктомий, производимых хирургами сопровождается односторонним, реже двусторонним поражением возвратного нерва. При одностороннем поражении нерва складка сначала находится по средней линии, затем наступает компенсация дыхательной функции за счет перестройки тонуса суживателей и латерального сдвига пораженной складки на одну треть просвета (так называемое трупное положение). Здоровая складка уходит при фонации за среднюю (сагиттальную) линию, черпаловидный хрящ ложится позади парализованного.

Односторонее поражение не требует лечения. При двухстороннем поражении как правило накладывается трахеостома, а в дальнейшем проводится операция на гортани с удалением одной или двух складок для ликвидации стеноза (хордэктомия).

СТЕНОЗЫ ГОРТАНИ.

Стенозы гортани и трахеи приводят к тяжелым расстройствам дыхания вплоть до смерти от асфиксии. Ларингология изучает лишь стенозы гортани и верхнего (шейного) отдела трахеи, стенозами же грудного отдела занимаются торакальные хирурги.

Конечно имеются отличия и патогенеза и клиники острых и хронических стенозов гортани. Острые стенозы возникают чаще всего в результате отека клетчатки в области вестибюля гортани, морганиевого синуса. а у детей и подскладкового (правильнее - подголосового) пространства, реже - из-за инородного тела. Гортанная ангина (подслизистый ларингит) - заболевание, при котором очень быстро начинается отек вестибюля гортани, именно здесь и расположена миндалина Воячека. Отек может нарастать очень быстро от нескольких часов до 2-3 суток и приводить даже к внезапной асфиксии. Ложный круп (подскладковый ларингит) бывает только у детей, поскольку у них диаметр внутреннего полукольца щитовидного хряща гораздо больше перстня, и это пространство выполнено рыхлой клетчаткой. Отек здесь развивается в течение 15-30 минут, как правило ночью, во время сна, когда ребенок принимает горизонтальное положение. Истинный круп, - дифтерия гортани, - по сути является второй причиной стеноза - инородным телом гортани, поскольку здесь образуются пленки в результате некроза слизистой, перекрывающие просвет гортани. Наблюдаются и «внешние» инородные тела внешне ранящие слизистую с последующим отеком или проникающие в просвет гортани и трахеи, суживая его.

По существующей классификации стенозы делят на:

а) молниеносные с полным закрытием голосовой щели;

б) острые I, II и III степени, в зависимости от сужения голосовой щели, соответственно до 1/3 просвета, не более 2/3 и более 2/3 просвета.

Хронические стенозы гортани не делят на степени, ибо состояние больного здесь в большей степени зависит от компенсации дыхательной функции больного и приспособительных механизмов, их пластичности, поэтому при одинаковой степени стеноза состояние больных бывает очень разным. Особенно наглядно это бывает при стенозах трахеи, когда недостаточность дыхания при нагрузке, одышку больной, а порой и врач, объясняет сердечной недостаточностью. повышением артериального давления. застоем в малом круге кровообращения, в то время как у больного опухоль средостения уже сдавливает трахею до диаметра стержня шариковой ручки, и лишь тщательное рентгеновское исследование открывает истину.

В этиологии хронических стенозов гортани и трахеи лежат опухоли гортани и трахеи, травмы мирного и военного времени, инфекционные гранулемы (склерома, сифилис и туберкулез гортани). При компенсированных хронических стенозах трахеотомия делается редко, лишь в том случае, если присоединяется острый процесс и приводит к отеку и значительному сужению голосовой щели. Нам пришлось наблюдать продавщицу булочной, которая перенесла семь трахеотомий за13 лет, поскольку на фоне хронического стеноза у нее зимой в связи с простудой возникал острый ларингит с удушьем. Особая разновидность стенозов гортани в результате паралича голосовых складок (одно- или двустороннего) из-за повреждения нижнегортанных (возвратных) нервов, особенно часто это происходит при струмэктомии - у 2,5 - 4% всех оперированных, ибо, как известно, возвратный нерв проходит через щитовидную железу. Другие причины такого поражения - травма, а левого возвратного нерва - сифилитический периаортит, поскольку этот нерв огибает дугу аорты. Мы наблюдали больного с параличом правой голосовой складки из-за перерезки возвратного нерва при ударе ножом в правую ключицу - в место, где ее огибает нерв.

Существует консервативное и оперативное лечение стенозов. Первое включает в себя лечение основного заболевания и собственно стеноза, как правило, парэнтеральное применение “разрешающих” средств: мочегонных, антигистаминных препаратов, гормонов и пр. При молниеносных стенозах применяется особый вид “горлосечения”, коникотомия, горизонтальное рассечение конической связки, соединяющей щитовидный и перстневидный хрящ, она легко нащупывается на шее, а при сечении ее не возникает кровотечения, поскольку здесь нет мышц и сосудов, при этом хирург попадает в подскладковое пространство. Молниеносный стеноз возникает при закупоривании гортани либо на уровне гортаноглотки. где застревает большое инородное тело при глотании и фиксирует надгортанник в нижнем положении (говорят - человек “подавился”), либо (что чаще у детей) инородное тело попадает в голосовую щель, возникает спазм голосовых складок в срединном положении. При проваливании инородного тела, угрожающего асфиксией, в трахею стеноза, как правило, не возникает, однако возникает опасность закупоривания бронхов и ателектаза легкого. Инородные тела убирают при помощи бронхоскопа. Если при острых стенозах первой степени трахеотомия делается крайне редко, то, наоборот, при стенозе 3-ей степени трахеотомия абсолютно показана. Острый стеноз 2-ой степени требует тщательного и взвешенного анализа для принятия решения о трахеотомии, чтобы с одной стороны избежать напрасной травмы жизненноважного органа, с другой стороны не подвергать возможной опасности саму жизнь больного. Например, в ЛОР стационаре при полной готовности дежурной службы можно наблюдать больного при проведении консервативного лечения и не спешить с операцией, но при необходимости транспортировки такого больного трахеотомия обязательна.

Что же такое трахеотомия? Это наложение стомы (“рта”) на трахею в трех классических местах - между 2-3 кольцами трахеи (верхняя), между 3-4 - средняя, между 5 и 6 - нижняя. В первом и третьем случаях перешеек щитовидной железы смещается вверх или вниз, а во втором случае перешеек рассекается. Техника трахеотомии проста - разрез кожи от края щитовидного хряща вниз, не доходя до яремной вырезки. Затем тупо расслаивают передние мышцы шеи, при этом нужно помнить, что расслаивание должно быть точно по средней линии. При подходе к трахее определяется перешеек щитовидной железы, отодвигается вверх или вниз, или пересекается. Намечается уровень разреза трахеи. По В. И. Воячеку рассекается поперек одна из связок между хрящевыми кольцами трахеи (поперечная трахеотомия), сюда вводится трахеотомическая трубка при помощи носового зеркала, рана ушивается не полностью, дабы избежать эмфиземы клетчатки шеи. Трубка имеет щиток для фиксации на шее при помощи марлевых турунд, а под щиток помещается ватно-марлевая салфетка с прорезью. При необходимости трубка дренируется отсосом. Поперечный разрез трахеи является профилактикой хондро-перихондрита хрящевых колец , как показал 70-летний опыт клиники имени В.И.Воячека. Существует и способ продольного сечения двух хрящей гортани (продольная трахеотомия) с последующим введением трубки. При этом возможно развитие перихондрита, длительное незаживление стомы после удаления трубки, канюленосительство, когда без трубки не обеспечивается адекватное дыхание. Неудачен на наш взгляд выбор способа трахеотомии по Бьерку, когда накладывается П-образное окно с параллельными разрезами колец трахеи и межкольцевой связки с последующим отведением лоскута вниз и фиксацией его швами к коже. Делается такой разрез для исключения спонтанного выпадения трахеотомической трубки, и ввиду этого новой опасности удушья (на самом деле нужно просто хорошо и правильно фиксировать трубку при поперечной трахеостомии). Такой разрез приводит к некрозу П-образного лоскута трахеи и образованию стойкого рубцового стеноза с необходимостью в дальнейшем пластической операции. Устранение рубцовых стенозов гортани является достаточно сложным вмешательством, имеющим свои правила, возможности и трудности. В ЛОР клинике ВМедА совместно с другими лечебными учреждениями страны разработан новый способ устранения стенозов гортани, применяющийся уже более 15 лет и дающий хорошие результаты, с применением так называемого эндопротеза ЭГ-3 ВНИИИМ (рис. 4.17) на капроновой основе, пропитанного антибиотиком и оротовой кислотой. Техника операции такова - средняя ларингофиссура, удаление рубцовой ткани внутри гортани или трахеи, восстановление их просвета. Затем в гортань и верхний отдел трахеи помещается эндопротез в виде жесткой полой капроновой трубки и фиксируется в гортани прошиванием мягких тканей шеи нитками, завязывающимися над пуговицами. Продольный разрез ушивается наглухо - с оставлением нижней трахеостомы. Протез находится в гортани 3-4 недели, что достаточно для эпителизации после удаления рубца, затем извлекается с помощью прямой ларингоскопии. Через 5-7 дней, когда исчезают реактивные явления после удаления эндопротеза, извлекается трахеотомическая трубка, стома обычно закрывается самостоятельно. Этим способом можно устранять не только посттравматические стенозы, но и стенозы у больных склеромой, онкологических больных.

ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ

1. Классификация функциональных дисфоний:

+А. спастическая, паретическая (паралитическая)

Б. начальная, субкомпенсированная, декомпенсированная

С. паретическая, комбинированная, придыхательная

Д. острая, хроническая

Е. начальная, смешанная, паретическая

2. Принцип лечения больных со спастической дисфонией:

А. электростимуляция гортани

Б. гормонотерапия

С. выполнение комплекса упражнений для активизации внутренних мышц

гортани

+Д. отработка продлённого фонационного выдоха

Е. инъекции биостимуляторов

3. Симптомы хондроперихондрита гортани, кроме:

А. повышение температуры тела

Б. усиление боли при глотании

+С. звонкий голос

Д. наличие воспалительного отека при ларингоскопии

Е. хриплый голос

4.Осложнения флегмонозного ларингита все, кроме:

А. сепсис

Б. асфиксия

С. флегмона дна полости рта

+Д. заглоточный абсцесс

Е. пневмония

5. Различают параличи гортани, кроме:

А. миогенные

Б. неврогенные

С. хронические

+Д. хондрогенный

Е. острые

6. Принципы лечения острой фонастении все, кроме:

А. седативная терапия

Б. строгий голосовой режим на протяжении одной недели

+С. поливитамины, общеукрепляющая терапия

Д. смазывание гортани раствором Люголя

Е. дыхательная гимнастика

7. Симптомы хондроперихондрита гортани, кроме:

А. повышение температуры тела

Б. усиление боли при глотании

С. спонтанная боль в области гортани

+Д. наличие воспалительного отека при ларингоскопии

Е. хриплый голос

8. Характеристика острого подскладочного ларингита:

+А. лающий кашель

Б. бронхоспазм

С. экспираторная одышка

Д. мгновенное начало заболевания

Е. звонкий голос

9. Ларингоскопическая картина при дифтерии все, кроме:

+А. слизистая оболочка гортани гиперемирована с цианотичным оттенком

Б. в просвете фибриновые пленки грязного цвета которые снимаются с трудом

С. сужение голосовой щели

Д. в просвете гортани серовато-белые пленки, которые снимаются с трудом

Е. места, где сняты пленки алые, кровоточащие

10. У больного при непрямой ларингоскопии обнаружено «трупное» положение обеих голосовых складок, две недели назад перенес операцию на щитовидной железе. Какая функция гортани страдает при двухстороннем параличе нижегортанного нерва

А. резонаторная

Б. защитная

+С. дыхательная

Д. голосообразовательная

Е. обонятельная

11. Пациент 52 года, жалуется на сильную боль в горле, которая усиливается во время глотания, затрудненное дыхание. Болеет третий день, после питья холодной воды. Объективно: температура тела повышена – 38,8 С, инспираторная одышка. Шейные лимфатические узлы увеличены и болезненные во время пальпации. Данные ларингоскопии: отек надгортанника, на нем участки абсцедирования, голосовой щели не видно. Установите предварительный диагноз.

А. гематома гортани

Б. острый ларингит

С. флегомонозный ларингит

Д. гортанная ангина

+Е. абсцесс надгортанника

12. Больной жалуется на сильную боль в горле, которая усиливается во время глотания, затрудненное дыхание, хрипоту, кашель. Болеет третий день, после питья холодной воды. Поставлен диагноз: флегмонозный ларингит. Опишите объективную картину.

А. гипертермия

Б. инспираторная одышка

С. болезненные увеличенные лимфоузлы

Д. гиперемия и инфильтрация слизистой оболочки гортани

+Е. все вышеперечисленное

13. Больная 28 лет, жалуется на ощущение щекотания в горле, сухой кашель, осиплость и быструю утомляемость голоса. Болеет второй день, заболеванию предшествовало переохлаждение. Объективно: общее состояние больного удовлетворительное. Установлен диагноз острый ларингит. Какое из лечебных мероприятий является верным?

А. антибиотикотерапия

+Б. голосовой режим

С. гормонотерапия

Д. седативные средства

Е. противоотечная терапия

14. К отоларингологу обратилась больная, 38 лет, жительница сельской местности с жалобами на чувство сухости в носу и горле, постоянные выделения вязкой слизи, нарушение носового и ротового дыхания во время физической нагрузки. Считает себя больной 1,5-2 года. Объективно: в нижнем отделе гортани под голосовыми складками выявлены симметричные валики розового цвета. Слизистая оболочка носа, глотки и гортани бледная, сухая, покрыта вязкими выделениями и корками. Установите предварительный диагноз.

+А. склерома

Б. подскладочный ларингит

С. подскладочный ларингит, атрофический фарингит

Д. подскладочный ларингит, атрофический фарингит

Е. хронический гипертрофический ларингит

15. Больной жалуется на кашель, осиплость, повышение температуры тела, которые появились после того, как два дня тому назад выпил холодный напиток. При ларингоскопии: слизистая оболочка гортани гиперемирована, голосовые складки розовые, несколько инфильтрированы, голосовая щель широкая. Какой диагноз

+А. острый катаральный ларингит

Б. острый подскладочный ларингит

С. флегмонозный ларингит

Д. аллергический отек гортани

С. ничего из перечисленного

16. У больной, длительное время страдающей папилломатозом гортани при очередном осмотре выявлена неподвижность одной голосовой складки. О чем может свидетельствовать этот симптом

А. рецидив роста папиллом

Б. рубцовое изменение голосовой складки

С. обострение хронического ларингита

+Д. малигнизация папилломы

Е. ничего из перечисленного

17. Больная 27 лет, приняла новый антибиотик, появились жалобы на ощущение инородного тела в горле, значительное затруднение дыхания, осиплость, отек лица и шеи. Установлен диагноз: аллергический отек гортани. Укажите ларингоскопические данные, которые подтверждают диагноз.

А. гиперемия и неподвижность голосовых складок

Б. сужение голосовой щели

С. налеты на язычной поверхности надгортанника

+Д. отек черпало-надгортанных складок, задней стенки входа в гортань

Е. опухолевное образование желто-прозрачного цвета на задней стенке входа в гортань

18. Больная жалуется на резкую общую слабость, повышение температуры тела до 38,5 С, боль в горле, затрудненное глотание, захлебывание во время приема пищи, потерю голоса, нестерпимый безголосый кашель с периодическим отторжением темно-серой пленки. Данные непрямой ларингоскопии: слизистая оболочка гортани гиперемирована, покрыта серой пленкой, которая сужает голосовую щель. Установите предварительный диагноз.

А. флегмонозный ларингит

Б. острый ларингит

+С. дифтерия гортани

Д. хондроперихондрит гортани

Е. отек гортани

19. Больной, 57 лет, жалуется на осиплость, неприятные ощущения в горле, периодический сухой кашель. Работа связана с частым переохлаждением и запыленностью воздуха, пациент курит. Данные непрямой ларингоскопии: слизистая оболочка голосовых складок розовая, неравномерно утолщена, в заднем отделе голосовых складок наслоения белого цвета, обе половины гортани симметрично подвижны. Установите диагноз.

А. хронический гипертрофический ларингит

Б. лейкоплакия голосовых складок

С. дифтерия гортани

Д. хондроперихондрит гортани

+Е. хронический гипертрофический ларингит, лейкоплакия голосовых складок

20. Больная жалуется на сильную боль при поворотах головы, глотании, озноб, повышение температуры тела до 38С. Заболевание началось остро 3 дня назад. При непрямой ларингоскопии слизистая оболочка глотки и гортани гиперемирована, умеренно отечна. На язычной поверхности надгортанника имеется округлое выпячивание, на вершине которого – желтое пятно. Нижележащие отделы гортани не просматриваются. Каков диагноз

А. острый катаральный ларингит

Б. дифтерия гортани

+С. абсцесс надгортанника

Д. опухоль гортани

Е. ничего из перечисленного

21. В ЛОР стационар поступил ребенок 3 лет с жалобами на затрудненное дыхание, лающий кашель, незначительную осиплость. Ребенок болеет на протяжении 4-х дней, когда появился насморк, кашель, повысилась температура тела. Во время сна резко ухудшилось дыхание, Ребенок возбужден, кожа бледная в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Во время прямой ларингоскопии слизистая оболочка гортани покрасневшая, в подскладочном пространстве видны валики красного цвета, голосовая щель сужена, во время кашля выделилось значительное мокроты. Назовите заболевание, с которым в первую очередь необходимо провести дифференциальную диагностику.

+А. дифтерия гортани

Б. заглоточный абсцесс

С. инородное тело гортани

Д. все вышеперечисленное

Е. ничего из перечисленного

22. У больного, который принял новый антибиотик появились жалобы на ощущение инородного тела в горле, значительное затруднение дыхания (инспираторная одышка), хрипота, отек лица и шеи. Установите предварительный диагноз.

+А. отек Квинке, стеноз гортани

Б. воспалительный стеноз гортани

С. флегмонозный ларингит

Д. перихондрит гортани

Е. острый катаральный ларингит

23. Больной, 39 лет, жалуется на затрудненное и болезненное глотание жидкой пищи и слюны. Из анамнеза известно, что длительно страдает пневмонией. Данные ларингоскопии: в области правого черпаловидного хряща отмечается наличие инфильтрата, который распространяется на черпало-надгортанную складку, в центре инфильтрата определяется неглубокая язва с неровными краями бледно-розового цвета и вялогранулирующим дном, голосовые складки бледно-розового цвета, во время фонации смыкаются полностью. Голос чистый, дыхание свободное. Указать необходимые дополнительные методы исследования.

А. кровь на реакцию Вассермана

Б. биопсия

С. томография гортани

Д. томограмма грудной клетки

+Е. рентгенограмма грудной клетки

24. У ребенка 2-х лет, 3 месяца назад появилась осиплость. Постепенно нарастало затруднение дыхания, которое в последние дни стало шумным. Данные прямой ларингоскопии: голосовая щель частично закрыта мелкобугристыми образованиями серого цвета. Установите предварительный диагноз.

А. хронический стеноз гортани

Б. дифтерия глотки

+С. папилломатоз гортани

Д. отек гортани

Е. хронический гипертрофический ларингит

25. Больной жалуется на сильную боль в горле, которая усиливается во время глотания, затрудненное дыхание, хрипоту, кашель. Болеет третий день после питья холодной воды. Объективно: температура тела повышена – 38,8 С, инспираторная одышка. Пальпация в области гортани болезненная, шейные лимфатические узлы увеличены и болезненные во время пальпации. Данные ларингоскопии: гиперемия и инфильтрация слизистой оболочки, отек надгортанника, на нем участки абсцедирования, голосовой щели не видно. Определите рациональную лечебную тактику.

А. вскрытие абсцесса надгортанника

Б. антибактериальная терапия

С. противоотечная терапия

Д. противовоспалительная терапия

+Е. все вышеперечисленное

26. Больной 34 года, жалуется на чувство царапания в горле, сухой кашель, осиплость и быструю утомляемость голоса. Болеет второй день, заболеванию предшествовало переохлаждение. Объективно: общее состояние больного удовлетворительное. Установлен диагноз острый ларингит. Какое из лечебных мероприятий является верным?

+А. ингаляционная терапия, заливки в гортань лекарственных средств

Б. антибиотикотерапия

С. гормонотерапия

Д. стимулирующая терапия

Е. все вышеперечисленное

27. Больная жалуется на резкую общую слабость, повышение температуры тела до 38,5 С, боль в горле, затрудненное глотание, захлебывание во время приема пищи, потерю голоса, нестерпимый безголосый кашель с периодическим отторжением темно-серой пленки. Установлен диагноз: дифтерия гортани. Опишите данные непрямой ларингоскопии.

+А. слизистая оболочка гортани гиперемирована, покрыта серой пленкой, которая сужает голосовую щель

Б. слизистая оболочка гортани гиперемирована, на поверхности её небольшое количество вязких выделений

С. отек надгортанника, на нем участки покрытые серыми пленками

Д. голосовые связки неравномерно утолщены, гиперемированы, местами покрыты белесоватым налетом

Е. отек черпало-надгортанных складок

28. У ребенка 3-х лет, 6 месяцев назад появилась осиплость. Постепенно нарастало затруднение дыхания, которое в последние дни стало шумным. Установлен диагноз: папилломатоз гортани. Опишите ларингоскопическую картину.

А. голосовые складки местами покрыты плоскими белесоватыми наслоениями

+Б. голосовая щель частично закрыта мелкобугристыми образованиями серого цвета

С. слизистая оболочка вестибуллярного отдела гортани гиперемирована

Д. слева виден инфильтрат синюшного цвета по центру

Е. в области правого черпаловидного хряща отмечается инфильтрат, в центре - округлое плотное образование желтого цвета.

29. Больной жалуется на сильную боль в горле, которая усиливается во время глотания, затрудненное дыхание, хрипоту, кашель. Болеет третий день, после питья холодной воды. Объективно: температура тела повышена – 38,8 С, инспираторная одышка. Пальпация в области гортани болезненная, шейные лимфатические узлы увеличены и болезненные во время пальпации. Данные ларингоскопии: гиперемия и инфильтрация слизистой оболочки, отек надгортанника, на нем участки абсцедирования, голосовой щели не видно. Установите предварительный диагноз.

+А. флегомонозный ларингит, абсцесс надгортанника

Б. перихондрит хрящей надгортанника

С. стеноз гортани

Д. гортанная ангина

Е. абсцесс надгортанника

30.У больного хриплый голос. При непрямой ларингоскопии определяется неподвижность одной истинной голосовой складки. Какова возможная причина этого состояния

+А. парез возвратного нерва

Б. парез верхнегортанного нерва

С. бульбарные расстройства

Д. острый катаральный ларингит

Е. ничего из перечисленного

31. Больной 53 года, курит, жалуется на охриплость на протяжении последнего года. При обострении говорит только шепотом. При непрямой ларингоскопии слизистая оболочка розовая, с синюшным оттенком, голосовые складки гиперемированы, утолщены, подвижные голосовая щель при вдохе широкая. Какой предполагаемый диагноз

А. острый ларингит

Б. хронический катаральный ларингит

С. хронический атрофический дарингит

+Д. хронический гипертрофический ларингит

Е. ничего из перечисленного

32. У ребенка 2 лет на фоне ОРВИ внезапно ночью возник лающий кашель, охриплость. Эмоциональное и двигательное беспокойство, затруднение дыхания при физической нагрузке. Какой диагноз

А. острый назофарингит

Б. острый трахеобронхит

+С. острый подскладочный ларингит, стеноз гортани 1 степени

Д. аллергический отек гортани

Е. ничего из перечисленного

33. Пациент 56 лет, жалуется на сильную боль в горле, которая усиливается во время глотания, затрудненное дыхание. Болеет третий день, после питья холодной воды. Объективно: температура тела повышена – 38,8 С, инспираторная одышка. Шейные лимфатические узлы увеличены и болезненные во время пальпации. Данные ларингоскопии: отек надгортанника, на нем участки абсцедирования, голосовой щели не видно. Укажите с чем связано возникновение одышки.

А. интоксикацией

Б. стеканием гноя

+С. сужением просвета гортани

Д. рефлекторным бронхоспазмом

Е. все вышеперечисленное

34. У ребенка 3-х лет, 6 месяцев назад появилась осиплость. Постепенно нарастало затруднение дыхания, которое в последние дни стало шумным. Установлен диагноз: папилломатоз гортани. Определите лечебную тактику.

А. прижигание раствором нитрата серебра с последующим противорецедивным лечением

Б. криодеструкция с последующим противорецедивным лечением

С. гормонотерапия

+Д. хирургическое лечение с последующим противорецедивным лечением

Е. хирургическое лечение

35. При стенозе гортани характерна одышка:

+А. инспираторная

Б. экспираторная

С. смешанная

Д. приступообразная

Е. интермитирующая

36. Дифференциальный диагноз острого стенозирующего ларинготрахеита проводят с:

+А. инородным телом гортани, трахеи

Б. аденоидными вегетациями

С. острым фарингитом

Д. паратонзиллярным абсцессом

Е. ангиной

37. Чаще причиной хронического стеноза является:

А. продлённая интубация

Б. трахеотомия

С. трахеобронхоскопия

Д. острые детские инфекционные заболевания

+ Е. опухоли и специфические гранулемы гортани

38. Доза гидрокортизона при остром стенозирующем ларинготрахеобронхите, стенозе гортани  ст:

+А. 3-5 мг/кг массы тела ребенка в сутки

Б. 5-10 мг/кг массы тела ребенка в сутки

С. 10-15 мг/кг массы тела ребенка в сутки

Д. 15-20 мг/кг массы тела ребенка в сутки

Е. 20-30 мг/кг массы тела ребенка в сутки

39. Для какой стадии стеноза характерна белая асфиксия

А. 1 ст.

Б. 2 ст.

С. 3ст.

+Д. 4 ст.

Е. 3 и 4 ст.

40. Какое мероприятие больше всего подходит при 1 ст. стеноза воспалительной природы

А. наблюдение

Б. стимулирующая терапия

С. антибиотики

Д. трахеотомия

+Е. ингаляции с противоотечными смесями, противовоспалительная терапия

41. Назовите заболевание которое может быть причиной хронического стеноза гортани

А. инородные тела гортани

Б. пахидермия голосовой складки

С. паратонзиллярный абсцесс

Д. певческие узелки

+Е. рак гортани

42. Какой симптом характерен для 2 стадии стеноза

А. потливость

Б. дыхание Чейн-Стокса

С. расширенные зрачки

Д. брадикардия

+Е. бледный носогубный треугольник

43. Перечислите методы лечения острых стенозов гортани

А. гипербарическая оксигенация

Б. противовоспалительная терапия ОРЗ

С. суточная госпитализация

Д. потогонные и мочегонные препараты

+Е. все вышеперечисленное

44. Назовите фасции шеи, которые Вы будете рассекать при трахеотомии

А. поверхностная фасция

Б. белая линия шеи

С. эндоцервикалис

+Д. все вышеперечисленное

Е. ничего из перечисленного

45. Пациента в течение 5 дней беспокоила сильная боль в горле. К врачу обратился вследствие нарастающего затруднения дыхания. При осмотре выражена инспираторная одышка в покое, акроцианоз, тахикардия. Положение больного вынужденое. Какие воспалительные заболевания могут быть причиной развития острого стеноза гортани

А. ангина небных миндалин

Б. острый ринит

+С. флегмона гортани, хондроперихондрит

Д. острый фарингит

С. ничего из перечисленного

46. У ребенка 3 лет родители в течение 6 месяцев отмечают постоянную охриплость. Последние два дня на фоне перенесенного ОРЗ появилась одышка при физической нагрузке. Для уточнения диагноза необходимо исследование гортани. Какой метод применим в данном случае

+А. прямая ларингоскопия

Б. непрямая ларингоскопия

С. фарингоскопия

Д. пальцевое исследование глотки

Е. ничего из перечисленного

47. Больной жалуется, что во время драки его ударили по передней поверхности шеи. Через несколько часов появилась одышка и осиплость. Больной возбужден; выявлена тахикардия, инспираторная одышка. Данные ларингоскопии: опухолевидное образование синюшного цвета правой вестибулярной области, перекрывает голосовую щель. Установите предварительный диагноз.

А. отек гортани

Б. гематома гортани

С. хондроперихондрит гортани

+Д. гематома гортани, стеноз гортани

Е. стеноз гортани

48. Больной жалуется на осиплость, боль в области гортани, усиливающуюся во время глотания, затрудненное дыхание при физической нагрузке. Болеет в течение 2 суток, заболеванию предшествовало ОРЗ. Температура тела 38,0 С, во время пальпации лимфатические узлы шеи болезненные и увеличенные. Данные ларингоскопии: гиперемия и инфильтрация слизистой оболочки черпалонадгортанных и вестибуллярных складок гортани, голосовая щель сужена. Укажите стадию стеноза.

+А. компенсации

Б. неполной компенсации

С. субкомпенсации

Д. декомпенсации

Е. асфиксии

49. Ребенок возбужден, кожа бледная, в акте дыхания участвуют вспомогательная мускулатура. Во время прямой ларингоскопии слизистая оболочка гортани покрасневшая, в подскладочном пространстве определяются валики красного цвета, голосовая щель резко сужена. Во время кашля выделилось значительное количество гнойной мокроты. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?

А. дифтерия

Б. заглоточный абсцесс

С. инородное тело гортани

Д. опухоль гортани

+Е. все вышеперечисленное

50. Дифференциальный диагноз острого стенозирующего ларинготрахеита проводят с:

А. заглоточным абсцессом,

Б. ангиной

С. паратонзиллярным абсцессом

Д. пневмонией

+Е. бронхиальной астмой

51. При стенозе гортани характерна одышка:

+А. инспираторная

Б. экспираторная

С. смешанная

Д. приступообразная

Е. интермитирующая

52. Причина, которая чаще всего приводит к рубцовому стенозу гортани у детей

А. трахеостомия

Б. гортанная ангина

С. инородное тело

+Д. продлённая интубация

Е. ожоги

53. Какое мероприятие больше всего подходит при 1 ст. стеноза воспалительной природы

А. увлажненный кислород

Б. ожидание

С. коникотомия

Д. трахеотомия

+Е. отвлекающая, противовоспалительная, противоотечная, антигистаминная терапия

54. Назовите заболевание которое может быть причиной хронического стеноза гортани

+А. парез возвратных нервов после струмэктомии

Б. подскладочный ларингит

С. паратонзиллярный абсцесс

Д. певческие узелки

Е. заболевания почек

55. кой симптом характерен для 2 стадии стеноза