4. Вопросы для определения исходного уровня знаний:

1. Дать определение понятию “ анаэробная инфекция ”.

2. Дать определение понятию “ гнилостная инфекция ”.

3. Дать классификацию анаэробной инфекции.

4. Назвать возбудителей анаэробной клостридиальной инфекции

5. Перечислить основные звенья патогенеза анаэробной клостридиальной инфекции

6. Дать клиническую характеристику анаэробной клостридиальной инфекции

7. Перечислить основные методы диагностики анаэробной клостридиальной инфекции.

8. Перечислить основные направления хирургического лечения анаэробной клостридиальной инфекции.

9. Перечислить основные направления комплексного лечения анаэробной клостридиальной инфекции.

10. Дать определение понятию “ анаэробная неклостридиальная инфекция ”.

11. Перечислить основные причины возникновения анаэробной неклостридиальной инфекции.

12. Назвать возбудителей анаэробной неклостридиальной инфекции

13. Перечислить основные звенья патогенеза анаэробной неклостридиальной инфекции.

14. Дать клиническую характеристику анаэробной неклостридиальной инфекции

15. Перечислить основные методы диагностики анаэробной неклостридиальной инфекции

16. Перечислить основные направления комплексного лечения анаэробной неклостридиальной инфекции.

17.Перечислить основные направления хирургического лечения анаэробной неклостридиальной инфекции

18. Перечислить методы профилактики анаэробной неклостридиальной инфекции

19. Дать определение понятию “ гнилостная инфекция ”.

20. Перечислить основные причины возникновения гнилостной инфекции

21. Перечислить основные звенья патогенеза гнилостной инфекции

22.Дать клиническую характеристику и перечислить основные симптомы возникновения гнилостной инфекции.

23. Перечислить основные методы диагностики гнилостной инфекции.

24. Перечислить основные направления комплексного лечения гнилостной инфекции.

25. Перечислить показания к хирургическому лечению гнилостной инфекции.

26. Перечислить методы профилактики гнилостной инфекции.

5. Справочный материал:

КЛАССИФИКАЦИЯ

Существует два основных вида анаэробной инфекции - классическая клостридиальная инфекция и неклостридиальная инфекция.

В настоящее время по патогенезу и принципам лечения к неклостридиальной анаэробной инфекции близка гнилостная инфекция.

АНАЭРОБНАЯ КЛОСТРИДИАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Газовая гангрена - это частный вид гангрены инфекционной природы. Заболевание характеризуется быстро развивающимся и прогрессирующим некрозом тканей, сопровождающимся образованием отёка, газов, тяжёлой интоксикации

В настоящее время встречается довольно редко при заг­рязненных землей, а также огнестрельных ранах.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ

Классическими возбудителями анаэробной инфекции являются:

• Clostridium perfringens (44-50%)

• Clostridium oedomatiens (15-50%)

• Clostridium septicum (10-30%)

• Clostridium hystolyticus (2-6%)

Все эти бактерии являются анаэробными спороносными палочками.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

а) Клинические формы анаэробной инфекции

По особенностям клинического течения анаэробную гангрену подразделяют на следующие виды:

Преимущественное поражение мышц (клостридиальный миозит) — так называемая классическая форма.

Преимущественное поражение подкожной клетчатки (клостри диальный целлюлит) — отечно-токсическая форма.

Смешанная форма, при которой все виды мягких тканей относи тельно одинаково вовлечены в процесс.

По скорости клинических проявлений различают три формы:

Молниеносная:

Быстро прогрессирующая:

Медленно прогрессирующая.

Проявления анаэробной гангрены обычно возникают на протяжении первых трех суток. Инкубационный (скрытый) период анаэробной клостридиальной инфекции длится от нескольких часов до 2-3 недель, в среднем - 1-7 дней. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее течение и неблагоприятнее прогноз. При молниеносных формах инкубационный период занимает всего несколько часов. Начало заболевания бурное. Больные жалуются на ощущение распирания и сдавления в области поражения, боль вдоль конечности. Ранними симптомами анаэробной инфекции могут быть необычное поведение больного - беспокойство, возбуждение или, наоборот - крайняя заторможенность. Кожные покровы бледные с желтушным оттенком. Температура тела повышена, пульс учащён, артериальное давление понижено.

б) Местные симптомы

Поражённая конечность бледная, отёчная. Ранними признаками появления отёков являются следы вдавления повязки, "врезывание" швов, чётко выраженные углубления у корня волос. При этом надавливание пальцем на кожу в зоне поражения не оставляет следов. При осмотре раны отмечается выбухание мышц, которые могут быть восковидными, а затем приобретают вид "варёного мяса". Раневая поверхность покрыта серо-грязным отделяемым, гноя мало, цвет его различный - от светло-жёлтого до грязно-бурого. Из раны исходит гнилостный запах. При надавливании на края раны выделяются пузырьки газа. Газообразование является частым, но не постоянным компонентом клостридиального поражения. Выявлению газообразования способствует симптом крепитации, когда при надавливании на кожу можно получить ощущения похожие на хруст снега под пальцами. Газ распространяется быстро и уже через несколько часов от появления первых признаков заболевания можно отметить симптом крепитации в участках тела, расположенных далеко от раневой зоны. Образование газа, как правило, начинается в глубоких слоях тканей, и его трудно определить в начале заболевания, как и отёк.

Пострадавшие жалуются на сильные распирающие боли в области раны, первоначально стихшие после повреждения, ощущение тесноты от мягкой или гипсовой повязки вследствие быстрого нарастания отека.

Местные симптомы анаэробной инфекции следующие:

1. Характерный внешний вид раны:

• При снятии повязки и осмотре области повреждения обращает на себя внимание сухой, безжизненный ее вид. Имеется скудное от­деляемое слизистого характера с неприятным запахом.

• Кожа вокруг раны цианотична, холодна на ощупь, бледна. Не­ редко на ней видны бронзовые или голубоватые пятна, часто про­свечивают синеватые сети расширенных и тромбированных по­верхностных вен.

• Клетчатка также отечна, имеет студнеобразный вид, имбибиро- вана кровью.

• Поврежденные мышцы имеют вид «вареного мяса». Они отечны, серо-коричневого цвета и как бы не помещаются в ране, выпира­ют из раневого дефекта.

В окружности раны отмечается выраженный и быстро распростра­няющийся в проксимальном направлении отек. Увеличивается в объеме весь сегмент конечности, а иногда и вся конечность. На коже видны следы от ставшей тесной и врезавшейся в тело повязки. Быст­рое нарастание отека хорошо выявляется так называемым симпто­мом Мельникова (обвязанная вокруг конечности нить уже через 20-30 минут врезается в кожу).

2. В различной степени может быть выражено газообразование. При этом под пальцами исследующего определяется характерный хруст — кре­питация. При бритье кожи в окружности раны слышны высокие метал­лические звуки — симптом лезвия бритвы. Постукивание шпателем или другим инструментом выявляет характерный, также с металличес­ким оттенком тимпанит — симптом шпателя. Скопление газа в ране­вом канале может обусловливать появление типичного хлопающего зву­ка при извлечении тампона из раны — симптом пробки шампанского.

3. Известную диагностическую ценность при эмфизематозных формах гангрены имеет рентгеновское исследование. На рентгенограмме обычно видна перистость, слоистость — характерные просветления, обусловленные скоплением газа, расслаивающего мышцы и отдель­ные мышечные пучки — симптом Краузе.

4. Для уточнения диагноза применяют бактериологическое исследова­ние (мазки-отпечатки из раны).

Диагностика поражения клостридиальной раневой инфекцией, помимо визуальной оценки состояния тканей в ране, определения отёка и крепитации, рентгенографии должна дополняться микроскопическим исследованием гноя. Бактериоскопия мазков-отпечатков раны, позволяет обнаружить крупные синего цвета палочки, что может послужить ориентировочным диагностическим признаком при соответствующей клинической симптоматике. Бактериологическое исследование не имеет значения в срочной диагностике заболевания, но его результаты могут быть использованы для коррекции специфической терапии.

в) Общие симптомы

Тяжелая интоксикация проявляется в слабости, жажде, наличии тошноты, рвоты, плохом сне, заторможенности, иногда отмечается бред.

При осмотре раненого обращают на себя внимание бледность кожи иногда с желтушным оттенком, заострившиеся черты лица, сухой и об­ложенный язык.

Пульс значительно учащен и может не соответствовать температуре. Артериальное давление обычно понижается. Температура чаще субфебрильная, но может быть значительно повышенной.

При исследовании крови определяется быстро нарастающая анемия вследствие внутрисосудистого гемолиза под действием токсинов и подав­ления функции кроветворных органов. Характерен высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. В особо тяжелых случаях встречается лейкопения.

Диурез обычно снижается, несмотря на обильное питье. В моче появ­ляется белок и цилиндры.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение анаэробной инфекции должно быть комплексным и вклю­чать в себя местное хирургическое и общее лечение. Залогом успеха ле­чения являются ранняя диагностика, комплексное лечение и безукориз­ненный уход за больным. Лечение должно начинаться как можно раньше. Больные подлежат изоляции, т.к. они заразны. Установление диагноза анаэробной клостридиальной инфекции является показанием к экстренной операции: широкое рассечение раны, рассечение фасциальных футляров, удаление некротизированных тканей (особенно мышц). В тяжёлых случаях при необратимости местных процессов прибегают к ампутации конечности без наложения швов.

а) Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство при анаэробной гангрене должно прово­диться немедленно после постановки диагноза, так как промедление даже на один - два, а тем более на несколько часов, значительно уменьшает шан­сы на спасение жизни больного. При анаэробной гангрене производят три вида операций.

1. Широкие, так называемые «лампасные» разрезы, проводимые продольно через весь пораженный участок (сегмент) конечности.

Целью их выполнения является уменьшение напряжения и ишемии тканей и обеспечение доступа воздуха в глубину раны к мышцам, пора­женным анаэробным процессом. Разрезы могут иметь определенное зна­чение и с точки зрения обеспечения оттока отечной жидкости, содер­жащей токсические продукты.

Обычно в зависимости от распространенности поражения делают от 2 до 5-6 таких разрезов. Причем один из них обязательно должен про­ходить через рану, раскрывая ее на всю глубину. При выполнении лампасных разрезов необходимо рассечь кожу, подкожную клетчатку и соб­ственную фасцию. На голени обычно выполняют 3-4, а на бедре 5-6 таких разрезов. Полученные в результате операции раны рыхло тампонируют марлей, смоченной перекисью водорода.

2. Широкая некрэктомия — иссечение пораженной области (клет­чатки, мышц, фасции) является операцией более радикальной, чем раз­резы. Однако она выполнима лишь при ограниченном процессе. В по­давляющем большинстве случаев, когда некрэктомия в полном объеме невозможна, частичное иссечение омертвевших тканей в области раны производят по типу вторичной хирургической обработки и дополняют его лампасными разрезами.

3. Ампутация и экзартикуляция конечности являются наиболее ра­дикальным методом лечения анаэробной гангрены с точки зрения со­хранения жизни пациента, особенно когда они осуществляются доста­точно рано, до распространения инфекционного процесса на туловище. В данном случае спасение жизни достигается ценой потери конечнос­ти. Поэтому этот вид оперативного лечения должен применяться по оп­ределенным показаниям.

Несомненными показаниями к ампутации при анаэробной гангре­не являются:

• ранение магистрального сосуда,

• тяжелый огнестрельный перелом с большим разрушением кости,

• тотальное поражение гангреной всего сегмента конечности,

• безуспешность предшествующих щадящих операций и распро­странение процесса с угрозой его перехода на туловище.

Ампутации при анаэробной гангрене следует производить простей­шими методами без зашивания культи, но с расчетом на возможность вторичного ее закрытия в будущем. При подозрении на распростране­ние инфекции выше уровня отсечения конечности производят допол­нительные продольные разрезы тканей культи, переходящие на туло­вище.

Как показали исследования последних лет, высокоэффективным ме­тодом лечения при анаэробной инфекции является гипербарическая оксигенация — насыщение организма кислородом под повышенным дав­лением в барокамере при давлении 2,5-3,0 атм. Этот метод является патогенетически обоснованным, его применение позволяет уменьшить объем погибающих тканей и существенно повышает шансы на выздоровление пациента.

б) Общее лечение

Специфическое лечение заключается во введении противогангренозной сыворотки, которая представляет собой смесь сывороток против 3 основных возбудителей При установлении возбудителя анаэробной инфекции вводят соответствующую одноимённую сыворотку. Другими компонентами комплексного лечения газовой гангрены являются борьба с отравлением организа ядами микробов и распадающихся тканей, антибактериальная терапия. Большое значение имеет оксибаротерапия (лечение в барокамере в условиях повышенного давления кислорода). Она позволяет снизить количество возбудителей, препятствует образование устойчивых форм микробов.

Основа специфического лечения состоит в применении смеси антигангреноз­ных сывороток. Одной лечебной дозой считается 150 000 ME поливален­тной противогангренозной сыворотки (или по 50 000 ME сывороток антиперфрингенс, антисептикум, антиэдематиенс). Для предупреждения анафилактической реакции сыворотку вводят под наркозом внутривен­но. В зависимости от состояния больного сыворотку вводят повторно.

Неспецифическая терапия складывается из следующих мероприятий:

• обильные внутривенные инфузии до 4 л в сутки,

• переливание крови, плазмы и кровезаменителей,

• общая антибактериальная терапия (в отношении анаэробов эффективен ряд новых антибиотиков—аугментин, тиенам и др.,метронидазол),

• покой, высококалорийное питание,

• коррекция жизненно важных функций.

Первая помощь. Если человек, перенесший ранение вдруг начинает вести себя необычно, жалуется на распирающие боли в области раны или внезапно потерял сознание, то его немедленно надо везти в больницу. Вы ему ничем не поможете, а промедление смерти подобно.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика анаэробной инфекции имеет огромное значение. Ос­нову ее составляют следующие мероприятия.

• Ранняя радикальная хирургическая обработка ран с широким раскрытием раневого канала и с возможно более полным иссече­нием нежизнеспособных тканей, являющихся субстратом для начала массового размножения патогенных анаэробов.

• Хирургическая обработка подавляющего большинства загрязнен­ных, размозженных и огнестрельных ран не должна завершать­ся наложением первичного шва (за исключением специальных по­казаний).

• Весьма существенную роль для профилактики анаэробной ганг­рены играет введение в ранние сроки после повреждения антиби­отиков.

• Существенное значение в предупреждении анаэробной гангрены имеет хорошая транспортная и лечебная иммобилизация, стро­гие показания к использованию кровеостанавливающего жгута, а также профилактика охлаждения и отморожения поврежден­ной конечности.

• Анаэробная инфекция является условно контагиозной, а споры ее возбудителей — термостабильны. Поэтому при лечении боль­ных с анаэробной инфекцией считается обязательным осуществ­ление мер эпидемиологического характера: госпитализация в отдельную палату, перевязка в отдельной перевязочной, особо тщательная обработка операционной.

АНАЭРОБНАЯ НЕКЛОСТРИДИАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ

В последние годы отмечено увеличение доли участия анаэробных неспорообразующих микроорганизмов в развитии гнойных заболеваний и осложнений — так называемая неклостидиальная анаэ­робная инфекция.

ЭТИОЛОГИЯ

Возбудителями неклостридиальной анаэробной инфекции часто яв­ляются представители нормальной аутофлоры человека, находящиеся на коже, в полости рта, желудочно-кишечном тракте. Это такие микроор­ганизмы, как бактероиды, пептококки, пептострептококки, актиномицеты, микрококки и пр.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Анаэробная неклостридиальная инфекция клинически протекает в виде флегмоны с обширным поражением подкожной жировой клетчат­ки, фасций и мышц (целлюлит, фасцит, миозит). Особенностью неклост­ридиальной анаэробной инфекции является разлитой, не склонный к ограничению характер процесса, его прогрессирование несмотря на про­водимые весьма радикальные лечебные мероприятия.

При целлюлите отмечается ограниченная, не соответствующая об­ширности поражения гиперемия кожи, умеренный отек, выходящий за ее пределы. В ране клетчатка грязно-серого цвета, пропитана серозно-гнойной буроватой жидкостью.

При вовлечении в процесс фасций развивается фасциит, для которого характерен некроз и частичное расплавление фасций. При поражении мышц (миозит) они имеют вид «вареного мяса», пропитаны серозно-геморрагическим экссудатом.

Из общих явлений выражены слабость, субфебрильная температура, анемия. При прогрессировании местного процесса нарастают явления общей интоксикации: усиление болей, высокая температура, выражен­ная тахикардия, гипотония, субиктеричность склер, олигурия, выражен­ный лейкоцитоз. Летальность при неклостридиальной анаэробной инфек­ции достигает 60%.

Лучшим методом бактериальной диагностики является газожидкос­тная хроматография, позволяющая выявить анаэробные микроорганиз­мы, продуцирующие летучие жирные кислоты.

ЛЕЧЕНИЕ

Основными компонентами комплексного лечения являются:

1. Срочная радикальная хирургическая обработка, заключающая­ся в широком рассечении всех пораженных тканей, максимальном иссечении нежизнеспособных и с сомнительной жизнеспособ­ностью тканей.

2. Антибактериальная терапия. Следует начинать лечение с внут­ривенного введения метронидазола, использования диоксидина, клиндамицина. Дополнительно назначаются антибиотики из группы аминогликозидов, цефалоспоринов, полусинтетических пенициллинов.

3. Массивная дезинтоксикационная терапия с применением средств экстракорпоральной детоксикации.

4. Иммунотерапия (переливание плазмы, введение препаратов тиму­са, интерлейкинов, иммуногобуллинов, перфузия ксеноселезенки).

Таким образом, для успешного лечения анаэробной неклостридиаль­ной инфекции необходимо использовать весь комплекс современной па­тогенетической терапии при непременном адекватном хирургическом ле­чении.

ГНИЛОСТНАЯ ИФЕКЦИЯ

Гнилостная инфекция вызывается различными пред­ставителями анаэробной неклостридиальной микрофлоры в сочетании с аэробными микроорганизмами (чаще стафилококками или грамотрицательными палочками — Ps. aeruginosa, E. coli, P. vulgaris, E. aerogenes, Klebsiella).

По местным изменениям тканей и общей реакции организма гнилос­тная инфекция близка к неклостридиальной анаэробной инфекции. Характерно преобладание процессов некроза над процессами воспаления. Расплавление тканей сопровождается выделением значительного коли­чества зловонного гноя.

Гнилостная инфекция наблюдается при рваных, размозженных ра­нах, при открытых переломах. Нередко гнилостная инфекция является причиной острого парапроктита, аппендикулярного абсцесса, одонтогенных флегмон.

При развитии гнилостной инфекции края и дно раны представлены тканями с очагами распада, отмечается геморрагическое, грязно-серого цвета, зловонное отделяемое. Вокруг раны выявляется выраженный отек, гиперемия.

Часто наблюдается лимфангит и лимфаденит. Весьма значительны проявления интоксикации организма (высокая температура, озноб, пло­хой сон).

Лечение гнилостной инфекции проводится по принципам лечения не­клостридиальной анаэробной инфекции.

Профилактикой гнилостной инфекции является ранняя и полноцен­ная первичная хирургическая обработка раны, ранняя экстренная хи­рургическая помощь и современная антибиотикопрофилактика.