Тема 6

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПРИНЦИПЫ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН.

Цель занятия: изучить структуру, функции и особенности обязательного медицинского страхования

Практические навыки: овладеть методикой расчёта бюджета здравоохранения по программе государственных гарантий и в том числе по обязательному медицинскому страхованию.

Оснащение:

1. Таблицы

2. Схемы.

3. Микрокалькуляторы.

4. Методические рекомендации.

Контрольные вопросы:

1. Какие существуют системы здравоохранения в мире?

2. История медицинского страхования в стране и мире.

3. Медицинское страхование: цель, принципы и сущность.

5. Виды медицинского страхования и их принципиальные отличия.

6. Субъекты обязательного медицинского страхования, их права и обязанности.

7. На основании какого документа осуществляется взаимодействие между субъектами медицинского страхования?

8. Договорные отношения в системе обязательного медицинского страхования.

9. Принципиальная схема взаимоотношений субъектов обязательного медицинского страхования.

10. Модели ОМС в настоящее время в России.

11. Территориальная программа обязательного медицинского страхования и программа государственных гарантий.

12. Что такое медико-экономические стандарты качества услуг по обязательному медицинскому страхованию?

13. Лицензирование медицинских учреждений.

14. Правовые и нормативные документы обязательного медицинского страхования.

15. Экономическая сущность добровольного медицинского страхования.

16. Договорные отношения в системе добровольного медицинского страхования.

17. Схема движения финансовых средств в системе ОМС.

18. Особенности финансирования ЛПУ в системе ОМС.

Методическая информация по теме занятия Общие принципы организации медицинского страхования.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) является составной частью государственного социального страхования и гарантирует всем гражданам возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счёт средств ОМС в объёме и на условиях, соответствующих территориальной программе ОМС на данной территории. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение, определённое договором страхования, за получением медицинской помощи, содержащейся в программе.

Законодательной базой ОМС является закон “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации” от 1993 года. Но многие положения взяты из законов “О медицинском страховании граждан в РСФСР” от 1991 года, “О страховании” (1992), Конституции Российской Федерации (1993), Программы обязательного медицинского страхования (1992) и ежегодных “Программ государственных гарантий по здравоохранению”.

Субъекты медицинского страхования.

В качестве субъектов ОМС выступают: гражданин, страхователь, страховщик, медицинское учреждение и фонды ОМС.

Фонды ОМС обеспечивают реализацию государственной политики в области ОМС.

Застрахованными являются физические лица, проживающие на данной территории и имеющие страховой полис ОМС.

Страхователями являются: для неработающего населения - местная администрация; для работающего населения- предприятия, учреждения, организации; для лиц, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью и свободных профессий – они сами.

Страховщиками, осуществляющими ОМС, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми предусмотренными законодательствами РФ, формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом, организующие свою деятельность в соответствии с законодательством РФ и Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющие ОМС на некоммерческой основе и имеющие государственную лицензию на право заниматься ОМС и заключившие договор о финансировании ОМС с территориальным фондом ОМС .

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензию лечебно-профилактические учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую помощь как индивидуально, так и коллективно и заключившие договор со страховыми медицинскими организациями или филиалами фонда, выступающими страховщиками ОМС.