Гистологические формы рака шейки матки

1. Рак плоскоклеточный.

1а. Рак плоско клеточный неороговевающий.

16. Рак плоскоклеточный ороговевающий.

1в. Низкодифференцированный плоскоклеточный рак.

2. Рак железистый.

Диагностика рака шейки матки:

1. При выяснении анамнеза необходимо обратить внимание на перенесенные заболевания, нарушение менструальной и репродуктивной функции, изменение функции кишечника и мочевого пузыря, возраст больной, семейное положение, образ жизни.

2. Жалобы. Рак шейки матки принадлежит к опухолям, которые длительное время протекают бессимптомно. Появление клинических симптомов и жалоб говорит о далеко зашедшем опухолевом процессе. Наиболее часто больные предъявляют жалобы на обильные бели, кровянистые выделения и боли.

Первые симптомы. Бели носят жидкий, водянистый характер. Они обусловлены лимфореей из участка опухоли, подвергшегося некрозу или распаду.

Кровотечения - самый частый клинический симптом. Кровотечения при раке шейки матки носят характер многократно, беспорядочно повторяющихся кровянистых выделений, усиливающихся в предменструальном и постменструальном периодах. В начале заболевания кровянистые выделения часто носят характер контактных, возникают после полового сношения, натуживания или пальцевого исследования шейки матки. Боли по своему характеру, локализации, интенсивности бывают различны. Локализуются в по|ясничной области, крестце и под лоном.

Вторичные симптомы. Развиваются в результате регионарного метастазирования, прорастания соседних органов, присоединения воспалительного компонента (боли, температура, отек конечностей, нарушение функции кишечника, мочевыделительной системы).

Общие симптомы: общая слабость, утомляемость, снижение работоспособности.

3. Общий осмотр.

4. Гинекологическое исследование. При осмотре шейки матки в зеркалах можно обнаружить опухолевые разрастания различных размеров и различного уровня, стекловидно-красного или желтого цвета, похожие на «мацерированную при кипячении ткань», с некротическими изъязвившимися участками. Характерным для ракового изъязвления является желтое дно, выдающиеся края в форме хорошо очерченного вала, чрезвычайная хрупкость (по Хробаку - проваливание зонда, кровоточивость).

Влагалищно-прямокишечное исследование позволяет определить форму, консистенцию, подвижность шейки матки, состояние связочного аппарата и тазовой клетчатки.

дополнительные методы диагностики

1. Цитологический и гистологический методы описаны выше.

2. Кольпоскопия. При раке шейки матки может быть обнаружена экзофитная плюс ткань с обильной неправильной по своему расположению васкуляризацией, с сосудами, извилистыми как штопор или шпилька, расположенными поверхностно и легко повреждающимися. Сосуды почти никогда не разветвляются в виде дерева, с типичным уменьшением калибра сосудов по направлению к периферии, а составляют отдельно идущие сети без разветвлений на весьма больших расстояниях, с различиями калибра, вздутия, причудливыми контурами и дугами. «Мозаика» выпуклая, грубая, глубокая, стекловидная, желтоватая. Лейкоплакия множественная, изъязвившаяся, бородавчатая. Зона превращения атипичная.

Проба Шиллера. Участки шейки матки, пораженные раком, не окрашиваются раствором Люголя (йоднегативные зоны) и выглядят светлыми пятнами на темном фоне окружающей слизистой оболочки шейки матки. Эта проба не специфична для рака.

Выделяют следующие кольпоскопические типы ранних стадий рака шейки матки:

/ тип - отчетливо ограниченные, несколько возвышающиеся очаги светло-розового или белого цвета, состоят из мелких кругловатых или овальных бугорков, в каждом из них расположен штопоровидно извитой крупный сосуд. На периферии очага петли сосудов короче и мельче. Клинически диагностируется как псевдоэрозия или эрозированный эктропион.

// тип - возвышающиеся очаги, поверхность которых состоит из многочисленных крупных, розоватых различной ширины и длины неправильных овалов или многоугольников. Между овалами располагаются крупные извилистые петли или длинные извилистые сосудистые сплетения.

III тип - отчетливо ограниченный возвышающийся участок, состоит из продолговатых несколько уплощенных отростков, различной величины с несколько утолщенной вершиной. В каждом отростке располагается удлиненная, утолщенная, извилистая петля, имеющая форму шпильки. Иногда вершина петли может иметь форму запутанного клубочка. Клинически на поверхности шейки матки у наружного зева выявляется несколько возвышающиеся кровоточащие при дотрагивании участки. Гистологически - Са in situ или микрокарцинома.

I, II, III тип - от 3% раствора уксусной кислоты ткань белеет и набухает. Раствором Люголя окрашивается в желтый цвет, но вскоре вновь принимает розовый оттенок.

IV тип - небольшие и неглубокие изъязвления с желто-розовым мелкобугристым дном, ограниченные несколько возвышенным краем. У поверхности дна язвы располагаются атипичные кровеносные сосуды - штопорообразные или извитые петли в виде шпилек.

V тип - толстые чешуйчатые лейкоплакии.

Принципы и методы лечения рака шейки матки

Терапия больных раком шейки матки в современных условиях развивается в трех основных направлениях:

- метод сочетанной лучевой терапии,

- метод комбинированного лечения,

- хирургический метод лечения.

Выбор метода лечения определяется стадией рака шейки матки, зависит от общего состояния и возраста больной, сопутствующих заболеваний, формы роста опухоли, состояния репродуктивной и менструальной функции.

О стадия (Са in situ). Преинвазивный рак

Метод выбора - конусовидная эксцизия (конизация) шейки матки электрохирургическим (ДЭЭ - диатермоэлектроэксцизия), ножевым способом с применением С02-лазера или ампутация шейки матки. Для радикальности лечения высота конуса должна быть 1,5-2,0 см. Удаленный препарат должен содержать всю патологическую ткань эктоцервикса + 1 см здоровых тканей и захватывать 3/4 эндоцервикса.

При 0 стадии в возрасте старше 50 лет, сочетании с миомой матки, опухолью яичника, при рецидивах 0 стадии после ДЭЭ показана экстирпация матки с придатками.

I стадия рака шейки матки

У молодых (до 50 лет) женщин показано хирургическое лечение в объеме расширенной экстирпации матки - операция Вертгейма. Как компонент комбинированного лечения операция Вертгейма показана также при сочетании рака шейки матки с:

• миомой матки,

• беременностью,

• воспалительными заболеваниями придатков, наружных половых органов,

• опухолевыми процессами придатков,

• пороками развития наружных половых органов.

Эти заболевания препятствуют проведению внутриполостной гамма-терапии.

Операция Вертгейма включает экстирпацию матки с придатками, удаление параметральной клетчатки, лимфатических узлов, расположенных по ходу общих и наружных подвздошных сосудов, подчревных сосудов и запирательного нерва (лимфаденэктомия), а также удаление верхней трети влагалища. При данном виде лечения наблюдаются частые интра- и послеоперационные осложнения:

После операции проводится дистанционная гамма-терапия.

Предоперационное облучение ослабляет организм больной, снижает защитные силы организма.

У остальных больных с I стадией, а также при II стадии и III стадии проводится только сочетанная лучевая терапия - ведущий метод лечения рака шейки матки.

Сочетанная лучевая терапия предусматривает внутриполостное облучение и дистанционную (наружную) гамма-терапию.

Для внутриполостной гамма-терапии используются современные шланговые гамма-терапевтические аппараты АГАТ-ВУ с высокой активностью источников излучения и дистанционным управлением всем режимом облучения.

Радиоактивный кобальт (⁶⁰Со) или цезий (¹³⁷Cs) в виде металлических «гвоздиков» перемещается из хранилища по шлангам в -2 кольпостата, предварительно введенных в боковые своды влагалища, и метростат, введенный через цервикальный канал в полость матки. Эндостаты фиксируются, положение их контролируется по изображению на экране телевизионного монитора.

Если пространственное расположение эндостатов соответствует стандартному по «Атласу дозных распределений», производится расчет оптимальных дозно-временных условий. После этого эндостаты, введенные в половые пути женщины, соединяются шлангами с секциями хранения радиоктивных источников, аппарат включается и начинается облучение.

Больная лежит на гинекологическом кресле, продолжительность сеанса 10-15 мин. Управление ведется врачом-радиологом из другой комнаты.

Преимущество лучевой терапии аппаратом АГАТ-ВУ состоит в резком сокращении продолжительности облучения (в 20-40 раз по сравнению со старыми общепринятыми методами). Благодаря этому внутриполостная гамма-терапия стала возможной и у больных с тяжелой сердечно-сосудистой патологией, не позволяющей им длительно, в течение нескольких часов, находиться в постели в неподвижном состоянии.

Сочетанная лучевая терапия проводится в радиологическом отделении онкодиспансера в течение 1,5 месяца.

IV стадия рака шейки матки

Является показанием к паллиативной лучевой терапии, назначению химиотерапевтических противоопухолевых лекарств и симптоматической терапии. Химиотерапия малоэффективна и проводится при рецидивах и метастазах рака шейки матки.

Рак тела матки

Классификация рака тела матки основана на выявлении стадии распространения (Минздрав СССР) , 1985г.

Классификация по стадиям (F1GО)

Преинвазивная карцинома (аденоматоз, атипическая гиперплазия эндомет­рия).

1 стадия — опухоль ограничена телом матки. Регионарные метастазы не

определяются.

1а стадия — опухоль ограничена эндометрием.

16 стадия — инвазия в миометрий на глубину до 10 мм.

1в стадия — инвазия в миометрий на глубину более 1 см, но нет прорастания

серозной оболочки.

II стадия — опухоль поражает тело и шейку матки. Регионарные метастазы

не определяются.

III стадия — опухоль распространяется за пределы матки, но не за пределы

малого таза.

IIIа стадия— опухоль инфильтрирует серозную оболочку матки и (или)

имеются метастазы в придатках матки и (или) в регионарных

лимфатических узлах таза.

III6 стадия —опухоль инфильтрирует клетчатку таза и (или) имеются

метастазы во влагалище.

IV стадия — опухоль распространяется за пределы малого таза и (или) имеется

прорастание мочевого пузыря и (или) прямой кишки.

1Vа стадия —опухоль прорастает мочевой пузырь и (или) прямую кишку.

1Vбстадия— любой степени местного и регионарного распространения с

определяемыми отдаленными метастазами.

Гистологическая классификация:

1. Высокодифференцированный железистый рак;

2. Зрелый железистый рак;

3. Железисто-солидный рак;

4. Низкодифференцированный рак;

5. Аденокарцинома.

Клиника

На ранних стадиях заболевание протекает бессимптомно. Основными клиническими симптомами рака тела матки яв­ляются кровянистые выделения из половых путей, бели и боли.

Наиболее частым признаком рака тела матки являются кро­вянистые выделения из половых путей (преимущественно меноррагии или менометроррагии). Весьма характерными сим­птомами рака тела матки являются кровянистые выделения, воз­никающие в менопаузе или постменопаузе. Сначала кровянистые выделения периодически повторяются после физического напря­жения, дефекации, влагалищного исследования, контактные кровотечения, а позднее принимают постоянный сукровичный характер. Часты выделения цвета "мяс­ных помоев".

Бели при раке тела матки обычно обильные, жидкие, серозные, гнойные или с примесью крови.

Боли являются поздним симптомом заболевания. Чаще они локализуются внизу живота и пояснично-крестцовой области, но­сят схваткообразный или постоянный характер. Схваткообразные боли могут возникнуть и в сравнительно ранние периоды заболе­вания. Они обусловлены спастическими сокращениями мускула­туры матки, вследствие затрудненного оттока распадающихся опухолевых масс или обтурации внутреннего зева и цервикального канала растущей опухолью. При поражении опухолью лимфа­тических узлов, сдавлении (компрессии) и воспалении запирательного или седалищного нервов боли приобретают постоянный характер.