Патогенные и условно-патогенные коринебактерии и бордетеллы. Особенности микробиологической диагностики в связи с патогенезом заболевания. Профилактика и лечение.

ДИФТЕРИЯ – острое инфекционное заболевание, характеризующееся воспалительным процессом верхних дыхательных путей или кожи, сопровождаемое образованием характерных, содержащих коринебактерии фибринозных пленок сероватого цвета на поверхности слизистой оболочки, а также явлениями общей интоксикации и токсическим поражением сердечно-сосудистой и нервной систем. Особенностью дифтерии (в отличие от ангины) является отсутствие боли в горле и высокой температуры.  Пути передачи: - воздушно-капельный - в редких случаях - через инфицированные предметы. Формы дифтерии: - дифтерия ротоглотки; - дифтерия дыхательных путей; - дифтерия носа; - дифтерия редких локализаций (кожи, наружных половых органов, раневых поверхностей).

Краткие исторические сведения:

Заболевание известно со времен глубокой древности. О нем упоминают в своих трудах Гиппократ, Гомер, Гален. На протяжении многих веков неоднократно менялось название болезни: «смертельная язва глотки», «сирийская болезнь», «петля палача», «злокачественная ангина», «круп». В XIX веке П. Бретонно и А. Труссо представили классическое описание болезни, выделив его как самостоятельную нозологическую форму под названием «дифтерит», а затем «дифтерия» (греч. diphtheria – пленка, перепонка).

Э. Клебс обнаружил возбудителя в пленках из ротоглотки, Ф. Леффлер выделил чистую культуру. Э.Ру и А. Иерсен выделили специфический дифтерийный токсин. В последствие был обнаружен анатоксин в крови больного и получена антитоксическая противодифтерийная сыворотка (Э. Ру, Э. Беринг, Ш. Китазато, Я. Бардах в 1892-1894.гг).

Патогенез заболевания

Входные воротаДифтерийныйТоксинемия Фиксация в тканях,

т оксин токсическая

к апиляропатия

Д ИФТЕРИЯ

Некроз Расширение сосудов, Выход экссудата Образование фибрина

повышение их богатого под действием

проницаемости фибриногеном тромбокиназы

При попадании во входные ворота (на слизистую оболочку зева и носа) возбудитель дифтерии начинает процессы адгезии и колонизации. Подавляется движение ресничек эпителия, ингибируется окружающая нормальная микрофлора, разжижается поверхностная слизь.Связывание токсина со специфическими рецепторами клеток проходит в виде двух фаз - обратимой и необратимой. 

- В обратимую фазу клетки сохраняют свою жизнеспособность, а токсин может быть нейтрализован антитоксическими антителами.  - В необратимую фазу антитела уже не могут нейтрализовать токсин и не препятствуют реализации его цитопатогенной активности. 

Общее действие.

В области входных ворот инфекции происходит размножение возбудителя и выделение токсина (экзотоксин). Дифтерийный токсин всасывается в кровь, развивается токсинемия. Токсин фиксируется отдельными тканями, вызывая поражения сердца, нервной системы, почек. Токсин вызывает токсическую капилляропатию, развивается недостаточность кровообращения.

Местное действие

Токсин в месте его образования и всасывания вызывает некроз эпителия, расширение сосудов и повышение их проницаемости с выходом из сосудистого русла экссудата богатого фибриногеном. Вследствие действия тромбокиназы фибриноген переходит в фибрин, образуя фибринозную пленку.

Если фибринозная пленка образуется на слизистых оболочках, покрытых многослойным плоским эпителием, то она пронизывает всю толщину слизистой и плотно свяязывается с подлежащей тканью – дифтерийное воспаление.

Если фибринозная пленка образуется на слизистых, покрытых однослойным цилиндрическим эпителием, то она неплотно связывается с тканью и легко от нее отделяется – крупозное воспаление.

Степень токсичности дифтерийных микробов может быть раз­личной. Единицей измерения силы токсина служит минимальная смертельная доза (Dlm) — наименьшее количество токсина, которое при внутрибрюшинном введении вызывает гибель морской свинки массой 250 г в течение 2 суток. Кроме экзотоксина дифтерийная палочка продуцирует:

- дермонекротоксин,

-гемолизин,

-нейраминидазу

-гиалуронидазу.

Токсигенность – стойкий признак штамма, детерминируемый геном, так называемым tox-фактором. Способность к токсинообразованию проявляют лишь лизогенные штаммы возбудителя, инфицированные бактериофагом, несущим ген tox, кодирующий структуру токсина. В бактериальной клетке tox-фактор соединен с геномом умеренного фага. В опытах invitroможно предать ген токсигенности с помощью умеренного фага нетоксигенному штамму (фаговая конверсия к токсигенности).

Дифтерийный токсин - белок, имеющий 2 фрагмента:

- активаторный – А

- рецепторный – В

Патогенным действием обладает фрагмент А, но проникнуть в клетку организма он может только при помощи фрагмента В. При этом фрагмент В «узнает» на поверхности клетки-хозяина рецептор, с которым связывается и проходит в клетку путем эндоцитоза, доставляя туда и фрагмент А.

Поскольку фрагмент В дифтерийного токсина обладает не только ядовитым, но и антигенным свойством, его активность можно измерить иммунологически с помощью реакции преципитации (флоккуляции) с антитоксической сывороткой. Активность антитоксической сыворотки измеряют измеряют в международных единицах (МЕ) – это минимальное количество антитоксической сыворотки, которое способно нейтрализовать 100 Dlm дифтерийного токсина.

Антигенная структура

1. Токсин (фрагмент В)

2. Клеточная стенка:

- термолабильные компоненты (типоспецифические)

-термостабильные компоненты (групповая межвидовая специфичность)

Устойчивость к факторам внешней среды:

Устойчивы к воздействию внешних факторов за счет наличия в их составе воскоподобного вещества – кориномиколата.

- высохшие пеленки и капельки носоглоточного секрета – до 2 месяцев;

-хорошо переносят низкие температуры;

-нагревание до 60⁰С – гибель через 10 мин.;

-5% раствор фенола, 2% раствор хлорамина, 70% раствор этилового спирта – гибель через 1-2 минуты.

Иммунитет: антитоксический. Перенесение дифтерийной инфекции оставляет иммунитет не только к токсину, но и к антигенам бактериальной клетки, в результате чего создается иммунологическая колонизационная резистентность (защищенность против повторной колонизации). Появление новой антигенной разновидности микроба, с которой население еще не встречалось, приводит к постепенному вытеснению циркулирующего штамма и замене его новым вариантом. Этот процесс сопровождается увеличением числа бактерионосителей, что при наличии не иммуных к токсину лиц ведет к развитию заболевания.

Лабораторная диагностика дифтерии производится с целью:

•  постановки диагноза острого заболевания;

•  установления носительства;

•  определения вирулентности (токсичности) дифтерийных палочек.

Материал для исследования берут стерильным ватным тампоном. Материал берут натощак или через 2 часа после еды. Не следует брать материал после полоскания дезинфицирующими растворами. Материал из ротоглотки (налеты на миндалинах, дужке, языке) берут одним тампоном, а из носовых ходов-другим.

Посев необходимо произвести сразу после взятия материала (не позже 2—3 ч) в пробирку со свернутой кровяной сывороткой и сывороткой Леффлера, а затем поставить в термостат при 37 °С. Посев производят методом прямого посева ватным тампоном.