Глава 18. Функция крови 437

таток этого витамина (например, при нарушении всасывания жиров в кишечнике) приводит к расстройствам свертывания крови. Период полувыведения протромбина из плазмы равен 1,5-3 сут. Тромбин представляет собой пептидазу, особенно эффективно расщепляющую аргиниловые связи. Под действием тромбина наступает частичный протеолиз молекулы фибриногена.

Образование фибрина. Первый этап в образовании фибрина-это расщепление димера фибриногена (мол. масса 340000) на две субъединицы, каждая из которых состоит из трех полипептидных цепей (α, β, γ). При этом в результате действия тромбина разрушаются четыре аргинил-глициновые связи (по одной в каждой из двух α-цепей и в каждой из двух ß-цепей) и освобождаются два фибринопептида-А и В. Оба этих фибринопептида обладают сосудосуживающим действием. Мономеры фибрина, которые остаются после отделения фибринопептидов, вначале выстраиваются параллельно друг другу под действием электростатических сил, образуя так называемые полимеры фибрина. Для такой полимеризации необходимы фибринопептид А (фактор плазмы) и кальций. Образующийся при этом гель способен к обратному превращению в жидкую форму под действием веществ, разрывающих водородные связи, например мочевины. Для того чтобы между мономерами фибрина установились ковалентные связи, обусловливающие физико-химические свойства фибриновых нитей, необходим фибринстабилизирующнй фактор XIIIтрансглутаминаза, активируемая тромбином в присутствии ионов Са²⁺. Этот фактор обнаружен в цитозоле тромбоцитов и в плазме (табл. 18.7). Однако на этой стадии трехмерная сеть волокон фибрина, которая удерживает в больших количествах клетки крови и кровяные пластинки, все еще относительно рыхлая; свою окончательную форму она принимает после ретракции (см. выше).

Фибринолиз

Значение фибринолиза. Растворение кровяного сгустка-это такой же сложный процесс, как и его образование (рис. 18.14). В настоящее время считается, что в крови даже в отсутствие повреждения сосудов постоянно происходит превращение небольшого количества фибриногена в фибрин. Это превращение уравновешивается непрерывно протекающим фибринолизом. Лишь в том случае, когда свертывающая система дополнительно стимулируется в результате повреждения ткани, выработка фибрина в области повреждения начинает преобладать и наступает местное свертывание крови.

Активация фибринолиза. Один из глобулинов плазмы -плазминоген (профибринолизин, мол. масса 81000), как и протромбин, может под действием факторов тканей или крови (фибринолизокиназ) превращаться в активную форму -плазмин (фибринолизин). Активация плазмина обеспечивается механизмами, аналогичными внешней и внутренней свертывающим системам. Плазмин представляет собой сериновую протеазу. Тромболитическое действие плазмина обусловлено его сродством к фибрину. Плазмин отщепляет от фибрина путем гидролиза растворимые пептиды, которые тормозят действие тромбина и таким образом препятствуют дополнительному образованию фибрина. Плазмин расщепляет также другие факторы свертывания-фибриноген, факторы V, VII, IX, XI и XII. Благодаря этому он не только обладает тромболитическим эффектом, но и снижает свертываемость крови.

Активаторы плазмнногена, содержащиеся в тканях (особенно много их в мышечном слое матки), способны непосредственно превращать плазминоген в плазмин (рис. 18.13 и 18.14). Высокоактивным тканевым активатором является урокиназа, присутствующая в моче. Неизвестно, играет ли это вещество какую-либо роль в предупреждении образования или в растворении тромбов в мочевых путях или же просто экскретируется почками. Действие активаторов, имеющихся в крови (к ним относится и фактор свертывания VIIJ, проявляется лишь в присутствии так называемых проактиваторов. Важнейшие из проактиваторов (один из нихпрокалликреин)-это лизокиназы, высвобождающиеся из клеток крови при травматических или воспалительных повреждениях тканей. Для лечения тромбозов используют лизокиназу, вырабатываемую гемолитическим стрептококком,-стрептокиназу [14].

Протнвосвертывающие и фибрннолитнческие факторы в организме. В плазме содержится несколько сериновых протеаз-ингибиторов, подавляющих активность фибринобразующих и фибринолитических ферментов [19]. Особо важную роль в качестве противосвертывающего агента играет антитромбин III. Это вещество влияет на факторы П_а, Х_а, 1Х_а, Х1_а, ХП_а и калликреин, препятствуя тем самым образованию и действию тромбина. К противосвертывающим веществам плазмы относятся также протеин С (тормозит факторы V_a и VIH_a), α₁-макроглобулин (тормозит фактор II_а, калликреин и плазмин) и инактиватор CI (тормозит факторы Х1_а и ХН_а и калликреин).

Главный фактор, подавляющий фибринолитическую активность плазмина,—это а₂-антиплазмин. Присутствуя в плазме, плазмин может свободно оказывать свой фибринолитический эффект только

438 ЧАСТЬ V. КРОВЬ И СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ

Рис. 18.14. Механизм действия некоторых антикоагулянтов и фибринолитических препаратов (по [3] с изменениями)

во внутренних слоях тромба, где плазминоген связывается с фибрином. В этих слоях концентрация плазмина высока, а концентрация а₂-антиплазмина мала, гак как последний проникает из крови в сгусток лишь путем медленной диффузии из крови. В качестве лекарственных препаратов, тормозящих фибринолиз, используют синтетические ингибиторы протеаз типа ε-аминокапроновой кислоты. Их действие проиллюстрировано на рис. 18.14.

Нарушения и предупреждение свертывания крови; анализ свертывающей активности крови

Для того чтобы кровоток в обычном состоянии не нарушался, а при необходимости наступало эффективное свертывание крови, необходимо поддержание равновесия между факторами плазмы, тромбоцитов н тканей, способствующими свертыванию и тормозящими его. Если это равновесие нарушается, возникает либо кровоточивость, либо повышенное тромбообразование. Последнее состояние в клинике встречается чаще.

К симптомам нарушений свертывания относятся кро-