Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
ШМИДТ ТЕВС том 2.doc
Скачиваний:
1
Добавлен:
01.05.2025
Размер:
6.9 Mб
Скачать

Глава 18. Функция крови 433

основном последовательность этих этапов, и его схема верна и поныне (рис. 18.12). Вне организма кровь свертывается за несколько минут. Под действием «активатора протромбина» (тромбокиназы), выделяющегося при разрушении тромбоцитов, белок плазмы протромбин превращается в тромбин. Последний вызывает расщепление растворенного в плазме фибриногена с образованием фибрина, волокна которого образуют основу тромба. В результате этого кровь превращается из жидкости в студенистую массу.

Последующие этапы. Через несколько часов волокна фибрина сжимаются (происходит ретракция фибрина), и из него как бы выдавливается светлая жидкость-сыворотка, т.е. лишенная фибриногена плазма. На месте сгустка остается плотный красный тромб, состоящий из сети волокон фибрина с захваченными ею клетками крови. В этом процессе также участвуют тромбоциты. В них содержится тромбостенин - белок, сходный с актомиозином и способный сокращаться за счет энергии АТР. Благодаря ретракции сгусток становится более плотным и стягивает края раны, что облегчает ее закрытие клетками соединительной ткани.

Спустя некоторое время после свертывания крови может наступить фаза фнбринолиза, при которой сгусток растворяется и сосуд снова становится проходимым для крови.

Свертывание крови и факторы свертывания

Основная последовательность этапов свертывания крови, представленная на рис. 18.12, в на-

Рис. 18.12. Классическая схема свертывания крови (по Моравицу)

стоящее время существенно дополнена благодаря выявлению многих дополнительных факторов, необходимых для нормального свертывания. Отсутствие любого из этих факторов может привести к нарушению образования тромбина и процесса коагуляции (табл. 18.7). Различные факторы обозначаются соответствующими названиями или, более просто, римскими цифрами. В основном они представляют собой протеолитические ферменты (факторы XII, XI, X, IX, VII, II и калликреин-это сериновые протеазы), присутствующие в крови в неактивной форме в виде проферментов. В процессе свертывания они активируют друг друга в каскадной последовательности реакций. Активированные факторы обозначаются с прибавлением буквы «а» (например, На).

Начальные этапы свертывания. В результате разрушения тканевых клеток и активации тромбоцитов высвобождаются фосфолипопротенны, которые вместе с факторами плазмы Ха и Va, а также ионами Са2+ образуют ферментный комплекс, выполняющий функцию активатора протромбина. В зависимости от происхождения липопротеинов различают кровяной и тканевой активаторы протромбина. Когда процесс свертывания начинается под действием фосфолипопротеинов, выделяемых из клеток поврежденных сосудов или соединительной ткани, говорят о внешней системе свертывания крови; если же инициация происходит под влиянием факторов свертывания, присутствующих в плазме, используют термин внутренняя система свертывания. В организме обе эти системы дополняют друг друга (рис. 18.13).

Внешняя система активируется, когда липопротеины, выделяемые из тканевых клеток (тканевой тромбопластин), соединяются с фактором VII, который способен после этого в присутствии ионов кальция активировать фактор X.

Первый этап активации внутренней системы состоит в том, что фактор XII вступает в контакт с отрицательно заряженными поверхностями, например с коллагеном или in vitro со стеклом. В активации и действии фактора XII участвуют также высокомолекулярный кининоген и протеолитические ферменты, например калликреин, тромбин или трипсин. Далее следует активация факторов XI и IX. Фактор 1Ха после образования ферментного комплекса с тромбоцитарным фактором 3 и ионами 2 + активирует путем протеолиза фактор X. Эта реакция существенно ускоряется в присутствии фактора VIII, который в свою очередь активируется тромбином.

На нескольких из этих этапов существуют перекрестные взаимодействия между внешней и внутренней системами свертывания, благодаря чему обеспечиваются «альтернативные» пути для процессов коагуляции [33, 36). Так, фактор внешней системы Vlla и тканевой тромбо-

Таблица 18.7. Факторы свертывания крови (а-активная форма [19, 25, 40]

Фактор

Название, синоним

Наиболее важное место образования

Мол. масса масса (х 10~3)

Средняя концентрация в плазме, мкмоль/мл

Свойства и функции

Синдром недостаточности

название

причины

I

Фибриноген

Печень

340

8,8

Растворимый белок, предшественник фибриногена

Афибриногенемия, недостаточность фибриногена

Наследование по аутосомно-рецессивному типу; коагулопатия потребления, поражения печеночной паренхимы

II

Протромбин

Печень [(витамин К)зависимый синтез]

72

1,4

а1-Глобулин, профермент тромбина (протеаза)

Гипопротромбинемия

Наследование по аутосомно-рецессивному типу; поражения печени, недостаточность витамина К, коагулопатия потребления

III

Тканевой тромбопластин

Клетки тканей

Фосфолипопротеин; активен во внешней системе свертывания

IV

Са 2 +

2500

Необходим для активации большинства факторов свертывания

V

Проакцелерин, АК-глобулин

Печень

330

0,03

Растворимый ß-глобулин, связывается с мембраной тромбоцитов; активируется фактором IIа и Са2 + ; V, служит компонентом активатора протромбина

Парагемофилия, гипопроакцелеринемия

Наследование по аутосомно-рецессивному типу; поражения печени

VI

Изъят из классификации (активный фактор V)

VII

Проконвертин

Печень [(витамин К)зависимый синтез]

63

0,03

α-Глобулин, профермент (протеаза); фактор VII, вместе с фактором III и Са2+ активирует фактор X во внешней системе

Гипопроконвертинемия

Наследование по аутосомно-рецессивному типу; недостаточность витамина К

VIII

Антигемофильный глобулин, АГГ

? (фактор Виллебранда (ФВ): эндотелий, мегакариоциты)

260-10000 (полимерные комплексы с ФВ)

< 0,0004

ß2-Глобулин, образует комплекс с фактором Виллебранда; активируется фактором II и Са2 + ; фактор VIIIa

Гемофилия А (классическая гемофилия); синдром Виллебранда

Наследование по рецессивному типу, сцепление с Х-хромосомой; наследование (обычно по аутосомно-доми-

служит кофактором в превращении фактора X в фактор X,

нантному типу)

IX

Фактор Кристмаса

Печень [(витамин К)зависимый синтез]

57

0,09

а1-Глобулин, контактчувствительный профермент (протеаза); фактор IX, вместе с фактором пластинок 3, фактором VIIIa и Са2 + активирует фактор X во внутренней системе

Гемофилия В

Наследование по рецессивному типу, сцепление с Х-хромосомой

χ

Фактор Стюарта- Прауэра

Печень [(витамин К)зависимый синтез]

60

0,2

а1-Глобулин, профермент (протеаза); фактор Ха служит компонентом активатора протромбина

Недостаточность фактора X

Наследование по аутосомно-рецессивному типу

XI

Плазменный предшественник тромбопластина (ППТ)

?

160

0,034

γ-Глобулин, контактчувствительный профермент (протеаза); фактор XI, вместе с Са2+ активирует фактор IX

Недостаточность ППТ

Наследование по аутосомно-рецессивному типу, коагулопатия потребления

XII

Фактор Хагемана

?

80

0,45

ß-Глобулин, контактчувствительный профермент (протеаза) (например, изменяет форму при контакте с поверхностями); активируется калликреином

Синдром Хагемана (обычно не проявляется клинически)

Наследование, обычно по аутосомно-рецессивному типу; коагулопатия потребления

XIII

Фибрин-стабилизирующий фактор

Мегакариоциты

320

0,1

ß-Глобулин, профермент (трансамидаза); фактор ХШа вызывает переплетение нитей фибрина

Недостаточность фактора XIII

Наследование по аутосомно-рецессивному типу, коагулопатия потребления

Прекалликреин, фактор Флетчера

?

90

0,34

ß-Глобулин, профермент (протеаза); активируется фактором ХПа; калликреин способствует активации факторов XII и XI

Обычно не проявляется клинически

Наследование

Высокомолекулярный кининоген, фактор Фитцджеральда

?

160

0,5

α-Глобулин; способствует контактной активации факторов XII и XI

То же

»

436 ЧАСТЬ V. КРОВЬ И СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ

Рис. 18.13. Схема свертывания крови и фибринолиза. Факторы свертывания охарактеризованы в табл. 18.7 (ТФЗ тромбоцитарный фактор 3) (по [14, 26, 35, 36] с изменениями)

пластин также могут активировать фактор внутренней системы IX. Поэтому при недостатке факторов VIII или IX наблюдаются более тяжелые кровотечения, чем при дефиците факторов XI или XII: в последнем случае фактор IX может активироваться фактором VII.. С другой стороны, фактор VII может активироваться продуктами расщепления фактора XI и фактором IX, внутренней системы. Многие факторы свертывания, присутствующие в плазме, обнаружены также в тромбоцитах (табл. 18.6 и 18.7).

Образование тромбина. Активатор протромбина протеолитически расщепляет неактивный предшественник протромбин (мол. масса 72000), в результате чего образуется активный фермент тромбин (мол. масса 35000). Содержание протромбина в плазме здорового человека составляет 0,10-0,15 г на 1 л. Для образования протромбина в печени необходим витамин К, поэтому недос-