Глава 18. Функция крови 433

основном последовательность этих этапов, и его схема верна и поныне (рис. 18.12). Вне организма кровь свертывается за несколько минут. Под действием «активатора протромбина» (тромбокиназы), выделяющегося при разрушении тромбоцитов, белок плазмы протромбин превращается в тромбин. Последний вызывает расщепление растворенного в плазме фибриногена с образованием фибрина, волокна которого образуют основу тромба. В результате этого кровь превращается из жидкости в студенистую массу.

Последующие этапы. Через несколько часов волокна фибрина сжимаются (происходит ретракция фибрина), и из него как бы выдавливается светлая жидкость-сыворотка, т.е. лишенная фибриногена плазма. На месте сгустка остается плотный красный тромб, состоящий из сети волокон фибрина с захваченными ею клетками крови. В этом процессе также участвуют тромбоциты. В них содержится тромбостенин - белок, сходный с актомиозином и способный сокращаться за счет энергии АТР. Благодаря ретракции сгусток становится более плотным и стягивает края раны, что облегчает ее закрытие клетками соединительной ткани.

Спустя некоторое время после свертывания крови может наступить фаза фнбринолиза, при которой сгусток растворяется и сосуд снова становится проходимым для крови.

Свертывание крови и факторы свертывания

Основная последовательность этапов свертывания крови, представленная на рис. 18.12, в на-

Рис. 18.12. Классическая схема свертывания крови (по Моравицу)

стоящее время существенно дополнена благодаря выявлению многих дополнительных факторов, необходимых для нормального свертывания. Отсутствие любого из этих факторов может привести к нарушению образования тромбина и процесса коагуляции (табл. 18.7). Различные факторы обозначаются соответствующими названиями или, более просто, римскими цифрами. В основном они представляют собой протеолитические ферменты (факторы XII, XI, X, IX, VII, II и калликреин-это сериновые протеазы), присутствующие в крови в неактивной форме в виде проферментов. В процессе свертывания они активируют друг друга в каскадной последовательности реакций. Активированные факторы обозначаются с прибавлением буквы «а» (например, Н_а).

Начальные этапы свертывания. В результате разрушения тканевых клеток и активации тромбоцитов высвобождаются фосфолипопротенны, которые вместе с факторами плазмы Х_а и V_a, а также ионами Са²⁺ образуют ферментный комплекс, выполняющий функцию активатора протромбина. В зависимости от происхождения липопротеинов различают кровяной и тканевой активаторы протромбина. Когда процесс свертывания начинается под действием фосфолипопротеинов, выделяемых из клеток поврежденных сосудов или соединительной ткани, говорят о внешней системе свертывания крови; если же инициация происходит под влиянием факторов свертывания, присутствующих в плазме, используют термин внутренняя система свертывания. В организме обе эти системы дополняют друг друга (рис. 18.13).

Внешняя система активируется, когда липопротеины, выделяемые из тканевых клеток (тканевой тромбопластин), соединяются с фактором VII, который способен после этого в присутствии ионов кальция активировать фактор X.

Первый этап активации внутренней системы состоит в том, что фактор XII вступает в контакт с отрицательно заряженными поверхностями, например с коллагеном или in vitro со стеклом. В активации и действии фактора XII участвуют также высокомолекулярный кининоген и протеолитические ферменты, например калликреин, тромбин или трипсин. Далее следует активация факторов XI и IX. Фактор 1Х_а после образования ферментного комплекса с тромбоцитарным фактором 3 и ионами Cα^{2 +} активирует путем протеолиза фактор X. Эта реакция существенно ускоряется в присутствии фактора VIII, который в свою очередь активируется тромбином.

На нескольких из этих этапов существуют перекрестные взаимодействия между внешней и внутренней системами свертывания, благодаря чему обеспечиваются «альтернативные» пути для процессов коагуляции [33, 36). Так, фактор внешней системы Vll_a и тканевой тромбо-

Таблица 18.7. Факторы свертывания крови (а-активная форма [19, 25, 40]
Фактор	Название, синоним	Наиболее важное место образования	Мол. масса масса (х 10~3)	Средняя концентрация в плазме, мкмоль/мл	Свойства и функции	Синдром недостаточности
						название	причины
I	Фибриноген	Печень	340	8,8	Растворимый белок, предшественник фибриногена	Афибриногенемия, недостаточность фибриногена	Наследование по аутосомно-рецессивному типу; коагулопатия потребления, поражения печеночной паренхимы
II	Протромбин	Печень [(витамин К)зависимый синтез]	72	1,4	а1-Глобулин, профермент тромбина (протеаза)	Гипопротромбинемия	Наследование по аутосомно-рецессивному типу; поражения печени, недостаточность витамина К, коагулопатия потребления
III	Тканевой тромбопластин	Клетки тканей			Фосфолипопротеин; активен во внешней системе свертывания
IV	Са 2 +			2500	Необходим для активации большинства факторов свертывания
V	Проакцелерин, АК-глобулин	Печень	330	0,03	Растворимый ß-глобулин, связывается с мембраной тромбоцитов; активируется фактором IIа и Са2 + ; V, служит компонентом активатора протромбина	Парагемофилия, гипопроакцелеринемия	Наследование по аутосомно-рецессивному типу; поражения печени
VI	Изъят из классификации (активный фактор V)
VII	Проконвертин	Печень [(витамин К)зависимый синтез]	63	0,03	α-Глобулин, профермент (протеаза); фактор VII, вместе с фактором III и Са2+ активирует фактор X во внешней системе	Гипопроконвертинемия	Наследование по аутосомно-рецессивному типу; недостаточность витамина К
VIII	Антигемофильный глобулин, АГГ	? (фактор Виллебранда (ФВ): эндотелий, мегакариоциты)	260-10000 (полимерные комплексы с ФВ)	< 0,0004	ß2-Глобулин, образует комплекс с фактором Виллебранда; активируется фактором II и Са2 + ; фактор VIIIa	Гемофилия А (классическая гемофилия); синдром Виллебранда	Наследование по рецессивному типу, сцепление с Х-хромосомой; наследование (обычно по аутосомно-доми-

					служит кофактором в превращении фактора X в фактор X,		нантному типу)
IX	Фактор Кристмаса	Печень [(витамин К)зависимый синтез]	57	0,09	а1-Глобулин, контактчувствительный профермент (протеаза); фактор IX, вместе с фактором пластинок 3, фактором VIIIa и Са2 + активирует фактор X во внутренней системе	Гемофилия В	Наследование по рецессивному типу, сцепление с Х-хромосомой
χ	Фактор Стюарта- Прауэра	Печень [(витамин К)зависимый синтез]	60	0,2	а1-Глобулин, профермент (протеаза); фактор Ха служит компонентом активатора протромбина	Недостаточность фактора X	Наследование по аутосомно-рецессивному типу
XI	Плазменный предшественник тромбопластина (ППТ)	?	160	0,034	γ-Глобулин, контактчувствительный профермент (протеаза); фактор XI, вместе с Са2+ активирует фактор IX	Недостаточность ППТ	Наследование по аутосомно-рецессивному типу, коагулопатия потребления
XII	Фактор Хагемана	?	80	0,45	ß-Глобулин, контактчувствительный профермент (протеаза) (например, изменяет форму при контакте с поверхностями); активируется калликреином	Синдром Хагемана (обычно не проявляется клинически)	Наследование, обычно по аутосомно-рецессивному типу; коагулопатия потребления
XIII	Фибрин-стабилизирующий фактор	Мегакариоциты	320	0,1	ß-Глобулин, профермент (трансамидаза); фактор ХШа вызывает переплетение нитей фибрина	Недостаточность фактора XIII	Наследование по аутосомно-рецессивному типу, коагулопатия потребления
	Прекалликреин, фактор Флетчера	?	90	0,34	ß-Глобулин, профермент (протеаза); активируется фактором ХПа; калликреин способствует активации факторов XII и XI	Обычно не проявляется клинически	Наследование
	Высокомолекулярный кининоген, фактор Фитцджеральда	?	160	0,5	α-Глобулин; способствует контактной активации факторов XII и XI	То же	»

436 ЧАСТЬ V. КРОВЬ И СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ

Рис. 18.13. Схема свертывания крови и фибринолиза. Факторы свертывания охарактеризованы в табл. 18.7 (ТФЗ тромбоцитарный фактор 3) (по [14, 26, 35, 36] с изменениями)

пластин также могут активировать фактор внутренней системы IX. Поэтому при недостатке факторов VIII или IX наблюдаются более тяжелые кровотечения, чем при дефиците факторов XI или XII: в последнем случае фактор IX может активироваться фактором VII.. С другой стороны, фактор VII может активироваться продуктами расщепления фактора XI и фактором IX, внутренней системы. Многие факторы свертывания, присутствующие в плазме, обнаружены также в тромбоцитах (табл. 18.6 и 18.7).

Образование тромбина. Активатор протромбина протеолитически расщепляет неактивный предшественник протромбин (мол. масса 72000), в результате чего образуется активный фермент тромбин (мол. масса 35000). Содержание протромбина в плазме здорового человека составляет 0,10-0,15 г на 1 л. Для образования протромбина в печени необходим витамин К, поэтому недос-