Глава 17. Эндокринология 403

их использовании бактериальная инфекция может быть замаскирована, не становясь менее опасной. В связи с этим больной, получающий глюкокортикоиды, должен находиться под постоянным наблюдением. Другим нежелательным побочным действием глюкокортикоидов является торможение образования рубца при заживлении язвы желудка или других внутренних повреждений тканей. Кроме того, глюкокортикоиды стимулируют секрецию соляной кислоты и поэтому противопоказаны больным с язвой желудка.

Патофизиологические аспекты. Из всего вышесказанного следует, что избыток или недостаток глюкокортикоидов нарушает гомеостаз. Избыток кортизола может быть связан с повышенным образованием КРГ и вызванной этим постоянной стимуляцией выделения АКТГ гипофизом. Кроме того, из гипофизарных клеток, секретирующих АКТГ, могут развиваться доброкачественные опухоли, автономно секретируюшие большие количества АКТГ. Патологическая гиперсекреция кортизола надпочечниками вызывает развитие болезни Кушинга, сопровождающейся гиперплазией обоих надпочечников. Такие же симптомы возникают при развитии опухолей (доброкачественных или злокачественных) самих надпочечников, приводящем к образованию избыточных количеств кортизола; в этих случаях гиперкортицизма применяют термин синдром Кушинга. Дифференциальная диагностика болезни и синдрома Кушинга основана на анализе механизма гиперпродукции кортизола (см. рис. 17.16). При наличии опухоли надпочечников, продуцирующей кортизол, секреция КРГ и АКТГ почти полностью подавлена и уровень АКТГ в крови крайне низок. Если же причиной заболевания служит гиперсекреция КРГ или АКТГ, содержание АКТГ в крови обычно повышено. Путем определения концентрации АКТГ в крови можно установить, где локализовано нарушение - на уровне центральной нервной системы и гипофиза или на уровне надпочечников Изредка встречаются случаи эктопической секреции АКТГ (т.е. секреции за пределами гипофиза) злокачественными опухолями, например карциномой легких.

Андрогены надпочечников

В течение всей жизни человека в сетчатой зоне коры надпочечников вырабатываются довольно большие количества андрогенов [1, 9, 11, 39] (пути синтеза показаны на рис. 17.18). Существует несколько видов этих С₁₉-стероидов. Наибольшей физиологической активностью среди андрогенов обладает тестостерон, однако в коре надпочечников он образуется в незначительном количестве. В большом количестве образуются в сетчатой зоне коры надпочечников С₁₉-стероиды, обладающие меньшей андрогенной активностью, чем тестостерон. Наиболее важен среди андрогенов надпочечников дегидроэпиандростерон. У женщин этот андроген выделяется надпочечниками в физиологических условиях, однако при некоторых патологических состояниях его в значительных количествах секре-

Рис. 17.18. Образование кортикостероидов из холестерола. Общим предшественником всех кортикостероидов служит прегненолон. АКТГ стимулирует образование кортизола, а ангиотензин II-альдостерона. Клиницистам следует знать основные ферменты, участвующие в синтезе стероидов, поскольку с недостаточностью некоторых из этих ферментов связаны определенные синдромы

тируют яичники. У мужчин 2/3 всего количества андрогенов секретируют семенники и только 1/3 - надпочечники. Высокая концентрация АКТГ стимулирует синтез и секрецию не только глюкокортикоидов (и в меньшей степени минералокортикоидов), но и андрогенов.

Патофизиологические аспекты. Описанное выше действие АКТГ играет центральную роль в развитии адреногенитального синдрома (называемого также врожденной гиперплазией надпочечников). При этом заболевании образование кортизола частично или полностью блокировано из-за ферментной недостаточности. На гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему данный дефект оказывает такое же влияние, как адреналэктомия, т.е. при нем отсутствует отрицательная обратная связь, осуществляемая в нормальных условиях кортизолом. Гипоталамус секретирует поэтому больше КРГ, что приводит к повышенной секреции АКТГ гипофизом. В связи с ферментной недостаточностью надпочечник не может вырабатывать достаточное количество кортизола, но секретирует в избытке другие стероиды, в том числе андрогены. Избыток андрогенов может вызвать вирилизацию плода, имеющего женский генотип, и развитие у него мужского фенотипа. Адреногенитальный синдром может быть выражен в разной степени, и в некоторых случаях имеет место не только вирилизация, но и потеря солей, связанная с низкой секрецией альдостерона. Иногда ферментная недостаточность сказывается в более позднем возрасте, и симптомы заболевания проявляются только в период полового созревания или вскоре после его завершения (поздний адреногенитальный синдром).

404 ЧАСТЬ IV. ПРОЦЕССЫ НЕРВНОЙ И ГУМОРАЛЬНОЙ РЕГУЛЯЦИИ

Известны случаи, когда по неизвестным причинам кора надпочечников начинает секретировать повышенные количества андрогенов (чаще всего дегидроэпиандростерона) при отсутствии признаков недостаточности ферментов, участвующих в синтезе кортизола. У женщин в таких случаях часто развиваются обволосение по мужскому типу (гирсутизм) и другие симптомы вирилизации (увеличение клитора, облысение, себорея и др.).