Глава 22. Транспорт газов крови 623

торного снижения содержания буферных оснований (стрелка 46).

Оценка кислотно-щелочного равновесия

Диагностические критерии. Оценка кислотно-щелочного равновесия имеет большое значение в клинической практике. Для такой оценки необходимо измерить ряд показателей, позволяющих выявить у больного ацидоз либо алкалоз и судить о том, является ли он респираторным или нереспираторным. Заключение о состоянии кислотно-щелочного равновесия позволяет выбрать правильное лечение [4, 5, 8, 10]. Необходимо измерить следующие показатели артериальной крови.

1. pH. По величине pH можно судить о том, является содержание ионов Η ⁺ в крови нормальным (pH 7,37-7,43) или сдвинуто в ту либо иную сторону. В то же время нормальное значение pH еще не позволяет с уверенностью говорить об отсутствии нарушения кислотно-щелочного равновесия, так как в этом случае нельзя исключить компенсированный ацидоз либо алкалоз.

2. Р_СО2 . Повышение или снижение напряжения СО₂ по сравнению с его нормальным уровнем (35-45 мм рт. ст.) служит признаком респираторного нарушения кислотно-щелочного равновесия.

3. Избыток оснований (BE). По величине BE можно сделать вывод о наличии нереспираторного нарушения кислотно-щелочного равновесия. Изменения этой величины (норма от —2,5 до + 2,5 ммоль/л) непосредственно отражают снижение или увеличение содержания нелетучих кислот в крови.

4. Стандартный бикарбонат. В качестве показателя нереспираториого нарушения кислотно-щелочного равновесия иногда используют так называемый «стандартный бикарбонат». Эта величина соответствует содержанию бикарбоната в плазме крови, полностью насыщенной кислородом и уравновешенной с газовой смесью (Р_СО2 ⁼ = 40 мм рт. ст.) при 37 ^oC. В норме «стандартный бикарбонат» равен 24 ммолъ/л. Этот показатель не отражает буферный эффект белков, поэтому он сравнительно малоинформативен.

В табл. 22.3 приведена сводка первичных и вторичных изменений трех основных параметров, по совокупности которых можно сделать окончательное заключение о состоянии кислотно-щелочного равновесия.

Методы оценки кислотно-щелочного равновесия.

Общепризнанным методом оценки кислотно-щелочного равновесия служит методом Аструпа. при котором одновременно с показателями этого равновесия в крови определяют напряжение СО₂ [10]. Прежде всего две порции исследуемой крови приводят в равновесие с двумя газовыми смесями из-

Таблица 22.3. Изменения основных параметров кислотно-щелочного равновесия при его нарушениях. Двойные стрелки - направления первичных сдвигов; тонкие стрелки-направления вторичных компенсаторных сдвигов ( -повышение; снижение)
	pH	BE
Нереспираторный ацидоз Нереспираторный алкалоз Респираторный ацидоз Респираторный алкалоз

в естного состава, различающимися по парциальному давлению СО₂. Измеряют pH в каждой порции крови. При этом получают два набора значений pH и Р_СО2 и наносят их в виде двух точек на предварительно построенный график (рис. 22.18). Прямая, проходящая через две точки (А и Б), отражает состояние кислотно-щелочного равновесия крови. Затем измеряют pH артериальной крови

Рис. 22.18. Номограмма для определения напряжения С02 и оценки кислотно-щелочного равновесия по методу Аструпа [10]. Координаты точек А и Б определяют путем измерения pH крови, уравновешенной с газовыми смесями, значения РCO2 в которых известны. На прямой, соединяющей две эти точки, находят точку В, соответствующую фактическому pH крови. По проекции точки В на ось ординат находят фактическое значение Рсо2 . Для определения величины BE продолжают прямую АБ до пересечения со шкалой избытка оснований. Пример 1 (красная прямая): РСО2 = 44 мм рт. ст., pH 7,37. BE = 0 ммоль/л; диагноз-нормальное кислотно-щелочное равновесие. Пример 2 (черная прямая): Рсо2 = = 32 мм рт. ст., pH 7.28, BE = — 11 ммоль/л; диагнозчастично компенсированный нереспираторный ацидоз

624 ЧАСТЬ VI. ДЫХАНИЕ

больного и находят на полученной прямой точку, соответствующую измеренной величине pH (В). По проекции этой точки на ось ординат узнают фактическое напряжение С0₂ в крови. По точкам пересечения прямой с соответствующими осями определяют концентрацию буферных оснований и избыток оснований. Так, красная прямая на рис. 22.18 соответствует нормальному состоянию кислотно-щелочного равновесия, а черная-нереспираторному ацидозу (BE =—ll ммоль/л), частично компенсированному за счет снижения напряжения СО₂ (Р_CO2 = = 32 мм рт. ст.; точка В на черной кривой).

В последнее время появилась возможность непосредственно измерять напряжение СО₂ в небольшом объеме крови при помощи полярографических электродов (с. 593). Поскольку, имея значения Р_CO2 и pH, можно определить BE (третий показатель, используемый при оценке кислотно-щелочного равновесия), при этом способе не требуется уравновешивать кровь с газовой смесью [28]. На рис. 22.19 приведены номограммы для определения BE по величинам pH и Р_CO2 .

Порядок работы с этими номограммами состоит в следующем. На шкалах Р_CO2 и pH находят точки,

Рис. 22.19. Номограмма для определения BE при непосредственном измерении РСO2 и pH. По шкалам Рс02 и pH находят точки, соответствующие измеренным значениям этих показателей. Через эти точки проводят прямую до пересечения с правой шкалой; в точке пересечения читают величину BE крови. Красные линии соответствуют пределам нормального кислотно-щелочного равновесия. Пример (черная прямая): Рсс,2 = = 32 мм рт. ст., pH 7,28; отсюда BE = —11 ммоль/л. Диагноз-частично компенсированный нереспираторный ацидоз [29]

соответствующие измеренным значениям этих показателей. Через эти точки проводят прямую линию и по точке ее пересечения со шкалой BE определяют избыток оснований. Так, в примере, приведенном на рис. 22.19, Р_CO2 =32 мм рт. ст. и pH 7,28; отсюда BE = — 11 ммоль/л. Следовательно, у больного имеет место частично компенсированный нереспираторный ацидоз (как в примере 2 на рис. 22.18).