Глава 20. Функции сосудистой системы 549

Артериальная гипотензия в отличие от гипертензии приводит к незначительным патологическим последствиям. Клинически она проявляется только в тех случаях, когда из-за недостаточного кровоснабжения страдают функции органов, например при переходе в вертикальное положение или при шоке (с. 553).

Влияние положения тела на гемодинамику

Пассивные гемодинамические сдвиги. Из всех факторов, действующих на сердечно-сосудистую систему при переходе человека из горизонтального положения в вертикальное, наибольшее значение имеют изменение гидростатического давления и связанное с ним перераспределение объема крови (с. 518). В одних только емкостных сосудах ног временно накапливается 400-600 мл крови, причем большая часть этого объема поступает от внутригрудных сосудов. В результате венозный возврат, центральное венозное давление, ударный объем и систолическое давление временно снижаются.

Активные приспособительные гемодинамические реакции. Все перечисленные выше пассивные сдвиги в значительной степени компенсируются активными гемодинамическими реакциями, запускаемыми сигналами от артериальных барорецепторов и от рецепторов растяжения внутригрудных сосудов. Поскольку барорецепторы расположены в дуге аорты и каротидном синусе, при переходе человека в вертикальное положение гидростатическое давление в области этих рецепторов падает. Это приводит к снижению импульсации от барорецепторов, что уже само по себе индуцирует рефлекторные приспособительные реакции. В результате уменьшения импульсации от барорецепторов происходят следующие процессы: 1) сужение резистивных и емкостных сосудов; 2) увеличение частоты сокращений сердца; 3) повышение секреции катехоламинов мозговым веществом надпочечников; 4) активация ренин-ангиотензиновой системы; 5) увеличение выработки вазопрессина и алъдостерона.

Реакции со стороны сердца и сосудов. При

переходе в вертикальное положение суживаются резистивные сосуды скелетных мышц, кожи, почек и чревной области. В результате кровоток в соответствующих сосудистых сетях уменьшается, а общее периферическое сопротивление возрастает (рис. 20.38).

Уменьшение кровоснабжения головного мозга, которое могло бы наступить вследствие изменений гидростатического давления, в значительной степени компенсируется ауторегуляторным сужением сосудов, наступающим под влиянием миогенных и метаболических факторов. В результате кровоток в головном мозге снижается весьма умеренно.

Рис. 20.38. Изменения различных гемодинамических показателей при переходе из горизонтального положения в вертикальное и обратно. Приведены средние величины (возможны значительные индивидуальные вариации)

«Критическое» уменьшение кровоснабжения головного мозга, при котором проявляются признаки его ишемии, наблюдается лишь в том случае, когда среднее артериальное давление в мозговых сосудах падает ниже 60 мм рт. ст.

Наступает сужение емкостных сосудов, причем преимущественно тех, которые играют роль резервуаров крови (т.е. кожных и чревных вен).

В результате повышения общего периферического сопротивления артериальное давление почти достигает исходного значения. Центральное венозное давление поддерживается на уровне, лишь немногим меньше исходного, благодаря компенсаторному уменьшению емкости сосудов. Чем больше возрастает частота сокращений сердца, тем меньше снижается сердечный выброс по сравнению с ударным объемом (рис. 20.38).

550 ЧАСТЬ V. КРОВЬ И СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ

В сосудах ног гемодинамические сдвиги, связанные с изменением гидростатического давления, могут быть уменьшены в результате работы мышечного насоса. Однако даже в этом случае фильтрация в капиллярах ног преобладает над реабсорбцией, поэтому при длительном стоянии объем циркулирующей плазмы уменьшается, а объем интерстициальной жидкости в нижних конечностях увеличивается.

Гормональные влияния. Снижение почечного кровотока приводит к усиленному выбросу ренина, что соответственно влияет на образование ангиотензина и секрецию алъдостерона (с. 540). Повышенная секреция вазопрессина обеспечивает дополнительное уменьшение выделения жидкости почками, и объем плазмы возрастает. Влияние гормональных механизмов в отличие от сосудистых реакций проявляется лишь спустя значительный латентный период.

Ортостатический обморок. У некоторых людей, имеющих часто, хотя не обязательно всегда пониженное артериальное давление (см. выше), все перечисленные выше компенсаторные механизмы могут оказаться недостаточными для поддержания нормальной гемодинамики при переходе в вертикальное положение; артериальное давление у них в это время падает ниже допустимого уровня, и кровоснабжение головного мозга нарушается. Субъективно это проявляется головокружением и «потемнением в глазах» (ортостатическая гипотония); возможна даже потеря сознания (ортостатический обморок, или коллапс). Подобные явления могут наблюдаться даже у совершенно здоровых людей при высокой температуре окружающей среды. В этих условиях переносимость ортостатической нагрузки снижена, так как расширение сосудов, необходимое для терморегуляции, преобладает над сосудосуживающими реакциями, способствующими поддержанию гемодинамики.

При выключении симпатических сосудосуживающих волокон с помощью симпатолитиков или хирургическим путем (симпатжтомия) и при редко встречающихся заболеваниях симпатической нервной системы переносимость ортостатической нагрузки может оказаться полностью утраченной. Если же воспрепятствовать изменениям объема водных пространств организма, то гемодинамические реакции на перемену положения не будут возникать. Это наблюдается, например, при применении высотных компенсирующих костюмов. Такие костюмы представляют собой комбинезоны с двойными стенками, обжимающие живот и ноги с силой, пропорциональной гравитационным эффектам. Они используются, в частности, для компенсации влияний ускорения и замедления на сердечно-сосудистую систему при космических полетах.

Ортостатические пробы. Регуляторные гемодинамические реакции на перемену положения обычно исследуют путем измерения частоты сокращений сердца и артериаль-

ного давления через определенные промежутки времени после перехода человека из горизонтального положения в вертикальное. В клинике критерием при оценке результатов ортостатической пробы обычно служит диастолическое давление.

Гемодинамическне реакции считают нормальными,

если через 10 мин после перехода в вертикальное положение диастолическое давление снижается не более чем на 5 мм рт. ст., а систолическое изменяется в пределах ± 5%. Частота сокращений сердца в среднем увеличивается на 30%, а ударный объем уменьшается на 40% (рис. 20.39).

При так называемой гипердиастолической ортостатической гипотензии (80-85% всех патологических отклонений) диастолическое давление повышается больше чем на 5 мм рт. ст., а систолическое снижается на еще большую величину. В результате амплитуда колебаний давления существенно уменьшается. Наблюдаются значительное увеличение частоты сокращений сердца и уменьшение ударного объема. Повышение диастолического давления (обусловленное выраженным сужением резистивных сосудов) и частоты сокращений сердца при таком типе реакции связано со значительным увеличением тонуса симпатической нервной системы.

Напротив, при так называемой гиподиастолнческой ортостатической гипотензии снижается как систолическое, так и диастолическое давление; пульсовое давление изменяется незначительно, частота сокращений серда почти не увеличивается, ударный объем понижается умеренно.

Рис. 20.39. Схема изменений систолического (Рс) и диастолического (Рд) давления, частоты сокращений сердца (ЧС) и ударного объема (УО) при переходе из горизонтального положения в вертикальное