Исследование пульса
Свойства пульса. Путем простой пальпации пульса поверхностных артерий (например, лучевой артерии в области кисти) можно получить важные предварительные сведения о функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы. При этом оцениваются следующие качества пульса.
1. Частота (нормальный или частый пульс). При оценке частоты пульса следует помнить, что у детей пульс в покое чаще, чем у взрослых. У спортсменов пульс замедлен. Ускорение пульса наблюдается при эмоциональном возбуждении и физической работе; при максимальной нагрузке у молодых людей
Глава 20. Функции сосудистой системы 515
частота сокращений сердца может возрастать до 200/мин и более.
Ритм (ритмичный или аритмичный пульс). Частота пульса может колебаться в соответствии с ритмом дыхания. При вдохе она возрастает, а при выдохе уменьшается. Эта «дыхательная аритмия» наблюдается в норме, причем она становится более выраженной при глубоком дыхании. Дыхательная аритмия чаще встречается у молодых людей и у лиц с лабильной вегетативной нервной системой. Точная диагностика остальных видов аритмий (экстрасистол, мерцательной аритмии и т.д.) может быть произведена только при помощи ЭКГ.
Высота {высокий или низкий пульс). Амплитуда пульса зависит в первую очередь от величины ударного объема и объемной скорости кровотока в диастоле. На нее влияет также эластичность амортизирующих сосудов: при одинаковом ударном объеме амплитуда пульса тем меньше, чем больше эластичность этих сосудов, и наоборот.
Скорость (скорый или медленный пульс). Крутизна нарастания пульсовой волны зависит от скорости изменения давления. При одинаковой частоте сокращений сердца быстрые изменения давления сопровождаются высоким пульсом, а менее быстрые-низким.
Напряжение (твердый или мягкий пульс). Напряжение пульса зависит главным образом от среднего артериального давления, так как эту характеристику пульса определяют по величине усилия, которое необходимо приложить для того, чтобы пульс в дистальном (расположенном ниже точки
пережатия) участке сосуда исчез, а это усилие изменяется при колебаниях среднего артериального давления. По напряжению пульса можно приближенно судить о систолическом давлении.
Форму пульсовой волны можно исследовать при помоши относительно простых методик. Наиболее распространенный в клинике метод заключается в помещении иа кожу датчиков, регистрирующих либо изменения давления (сфигмография), либо изменения объема (плетизмография).
Патологические изменения пульса. Определив форму пульсовой волны, можно сделать важные диагностические выводы о наступающих в артериях гемодинамических сдвигах в результате изменений ударного объема, эластичности сосудов и периферического сопротивления. На рис. 20.15 приведены кривые пульса подключичной и лучевой артерий. В норме на записи пульсовой волны в течение почти всей систолы регистрируется подъем. При повышенном периферическом сопротивлении также наблюдается такой подъем; при уменьшении же сопротивления регистрируется первичный пик, за которым следует более низкий систолический подъем; затем амплитуда волны быстро падает и переходит в относительно пологий диастолический участок. Снижение ударного объема (например, в результате кровопотери) сопровождается уменьшением и закруглением систолического пика и замедлением скорости убывания амплитуды волны в диастоле.
Уменьшение растяжимости аорты (например, при атеросклерозе) характеризуется крутым и высоким передним фронтом, высоким расположением иицизуры и пологим диастолическим спадом. При аортальных пороках изменения пульсовой волны соответствуют гемодинамическим сдвигам: при аортальном стенозе наблюдается медленный пологий систолический подъем, а при недоста-
|
Рис. 20.15. Изменения формы и амплитуды пульсовой волны β лучевой и подключичной артериях при некоторых нарушениях функции сердечно-сосудистой системы. Подробнее см. в тексте (по Уиггерсу [28]) |
516 ЧАСТЬ V КРОВЬ И СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ
точности аортального клапана- крутой и высокий подъем; при тяжелой степени недостаточности-исчезновение инцизуры. Сдвиг во времени кривых пульса, записанных одновременно в разных точках (наклон штриховых прямых на рис. 20.15), отражает скорость распространения пульсовой волны. Чем меньше этот сдвиг (т. е. чем больше наклон штриховых прямых), тем выше скорость распространения пульсовой волны, и наоборот.