Глава 19. Функция сердца 483

Второй тон, более короткий, связан с ударом створок полулунных клапанов друг о друга (поэтому его часто называют клапанным тоном). Колебания этих створок передаются на столбы крови в крупных сосудах, и поэтому второй тон лучше выслушивается не непосредственно над сердцем, а на некотором отдалении от него по ходу тока крови (аортальный клапан аускультируют во втором межреберье справа, а легочный - во втором межреберье слева). Первый тон, напротив, лучше выслушивается непосредственно над желудочками: в пятом левом межреберье по срединноключичной линии аускультируют левый атриовентрикулярный клапан, а по правому краю грудины - правый.

Фонокардиография. При помощи специальных микрофонов и регистрирующей аппаратуры можно записать отдельные колебания, из которых состоят тоны сердца (рис. 19.26). Такая запись называется фонокардиограммой; она позволяет не только осуществлять постоянную регистрацию тонов, но и исследовать временные соотношения между этими тонами и другими процессами, происходящими во время сердечного цикла. Применение частотных фильтров дает возможность более четко выделить отдельные компоненты каждого тона и исследовать патологические звуковые явления.

Первый тон. Существуют три основных компонента этого тона. Первый из них-это медленная низкоамплитудная волна, обусловленная изменением формы левого желудочка в начале периода изоволюметрического сокращения. Затем следует более значительная волна, возникающая в связи с резким нарастанием внутрижелудочкового давления. Третий компонент первого тона состоит из двух волн: первая из них совпадает с началом периода изгнания, вторая приходится на раннюю стадию этого периода.

Второй тон. Начало второго тона означает конец периода изгнания и обычно совпадает с концом зубца Τ на ЭКГ. Иногда второй тон бывает расщеплен: первый компонент в этом случае обусловлен закрыванием аортального клапана, а второй совпадает с закрыванием легочного клапана.

Третий и четвертый тоны. Когда в начальной стадии периода наполнения кровь устремляется в желудочки, возникает третий тон. Этот тон слышен обычно лишь у детей, так как звуки у них лучше проводятся к поверхности тела. Иногда в интервале между концом зубца Ρ и началом зубца Q можно зарегистрировать четвертый тон, обусловленный сокращением предсердий. Этот тон не прослушивается при обычной аускультации.

Сердечные шумы. Сердечные шумы-это патологические звуковые явления, связанные главным образом с завихрениями тока крови. Шумы характеризуются боль-

шей частотой (около 800 Гц) и длительностью и меньшей скоростью нарастания и убывания по сравнению с нормальными тонами сердца. Шумы часто наблюдаются при врожденных или приобретенных пороках клапанов сердца (стеноз, недостаточность), а также при дефектах межпредсердной или межжелудочковой перегородок. Диагностическими признаками, позволяющими выявить причину шума, служат его характер, время возникновения (шумы могут быть систолическими или диастолическими) и место наилучшего выслушивания. Так, при аортальном стенозе кровь во время периода изгнания выбрасывается через суженное отверстие аорты. В результате возникают завихрения, сопровождающиеся громким систолическим шумом; этот шум постепенно нарастает и убывает, следует за первым тоном и наиболее четко выслушивается во втором межреберье справа от грудины. Если систолический шум лучше всего выслушивается в области верхушки сердца, можно думать о недостаточности митрального клапана. При этом пороке шум обусловлен обратным забросом (регургитацией) через дефект митрального клапана из левого желудочка в левое предсердие. Однако систолический шум ни в коем случае нельзя считать достоверным признаком органического поражения: такие шумы могут появляться, например, при изменениях состава крови. Диастолические шумы возникают при таких состояниях, как недостаточность полулунных клапанов или стеноз атриовентрикулярных клапанов. В этом случае о том или ином пороке также судят по тому, где лучше выслушивается шум.

Сфигмограмма сонной артерии. В настоящей главе пульсация сосудов будет рассмотрена лишь с точки зрения того, какую информацию она дает для оценки функционального состояния сердца. При выбросе крови из левого желудочка по артериям распространяется волна давления. На записи этой пульсовой волны (сфигмограмме), произведенной от близко расположенных к сердцу сосудов (например, общей сонной артерии), видны типичные изменения давления (рис. 19.26). Выброс крови из желудочков приводит прежде всего к быстрому нарастанию давления до пика на кривой сфигмограммы. Затем следует фаза снижения давления, во время которой захлопываются аортальные клапаны. В момент их закрытия на сфигмограмме появляется четко ограниченная выемка -инцизура. Время от начала кривой до инцизуры соответствует периоду изгнания левого желудочка. Однако следует помнить, что начало периода изгнания не совсем соответствует подъему кривой сфигмограммы, так как для распространения пульсовой волны от аорты до сонной артерии требуется определенное время, в связи с чем пульсация сонной артерии несколько отстает от звуковых и электрических сигналов, передающихся практически мгновенно. Это так называемое время запаздывания пульсовой волны можно определить, измерив интервал от начала второго тона до инцизуры (на рис. 19.26 соответствует участку сфигмограммы, закрашенному розовым).

484 ЧАСТЬ V. КРОВЬ И СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ

Рис. 19.28. Принцип эхокардиографии. Датчик работает по принципу испускания и улавливания быстрых сигналов. В результате получают кривые, характеризующие изменения взаимного расположения и движение различных отражающих поверхностей во времени. Так, очень четко видно захлопывание митрального клапана в начале систолы (указано стрелками). На приведенной слева эхокардиограмме: ПЖ правый желудочек, МЖС-межжелудочковая стенка, ЛЖ-левый желудочек, МПК и ЗМК-передний и задний митральные клапаны соответственно

Венозный пульс. Во время сердечного цикла меняется степень наполнения кровью центральных вен. Эти изменения внешне проявляются как колебания объема вен, например наружной яремной вены. Запись се движений (флебограмма яремной вены) служит показателем деятельности правого сердца, и особенно правого предсердия (см. гд. 20).

Рентгенологическое исследование сердца. Эхокарднография. Сведения о размерах и форме сердца можно получить путем простого постукивания по грудной стенке (перкуссии) и определения области глухого звука. Для более точного, документированного исследования используют рентгеноскопию сердца. Больного помещают на расстоянии 2 м от источника рентгеновских лучей (при этом не возникает искажений, связанных с расхождением лучей на малых расстояниях). В последнее время для исследования сердца стали широко применять способ эхолокации. При эхокардиографии записывают ультразвуковые колебания, отраженные от различных поверхностей сердца-наружных и внутренних поверхностей стенок, клапанов и т.д. (рис. 19.28). Этот метод позволяет получить ценные сведения о расстоянии между различными структурами, находящимися в радиусе ультразвукового луча, а также об изменениях этих расстояний (например, об изменениях размеров сердца, движениях клапанов и т.д.). Поскольку имеющиеся в настоящее время данные свидетельствуют о том, что в дозах, применяемых при эхокардиографии, ультразвуковые лучи (в отличие от рентгеновских) безвредны для

человека, эхокардиографическое исследование можно производить многократно.