Глава 19. Функция сердца 471

Рис. 19.17. А. Схема записи векторкардиограммы: парные регистрирующие электроды через предусилители соединены с одноименными отклоняющими пластинами осциллографа. Проекция поля интегрального вектора на ось каждой пары пластин вызывает отклонение электронного луча от центра экрана. Величина и направление этого отклонения соответствуют значению интегрального вектора в данный момент времени (красная стрелка). Б. Трехмерная векторная петля и ее проекции в трех плоскостях тела

получить соответствующие проекции векторной петли. Исходя из любых двух проекций, можно реконструировать трехмерную векторную петлю (рис. 19.17, внизу).

Отведения экг

Различные формы кривой ЭКГ, получаемые при использовании стандартных отведений от конечно-

стей и грудной клетки, представляют собой проекции трехмерной векторной петли на оси этих отведений. Таким образом, векторная петля содержит столько же информации, сколько все эти кривые вместе взятые. Однако на практике предпочитают использовать привычную запись ЭКГ, отражающую изменения разности потенциалов во времени. Это связано не только с тем, что приборы, позволяющие осуществлять прямую регистрацию от двух пар электродов, менее распространены, но также с тем, что некоторые диагностически важные нарушения возбуждения сердца, в частности аритмии, легче обнаружить, исходя из ЭКГ, чем из ВКГ. Недостатком ЭКГ по сравнению с ВКГ является то, что для получения полной информации необходимо сравнивать несколько отведений.

Различают биполярные и униполярные отведения. Для получения униполярного отведения накладывают активный электрод на какую-либо точку поверхности тела и регистрируют изменение потенциала под этим электродом по отношению к так называемому референтному электроду (рис. 19.18). Можно считать, что референтный электрод помещен в «нулевой точке» диполя, т.е. между положительным и отрицательным полюсами. Рассмотрим отведения, наиболее часто используемые в клинике.

Отведения от конечностей

Биполярные: стандартные отведения Эйнтховена (I, II, III).

Униполярные: усиленные отведения по Гольдбергеру (aVR, aVL, aVF).

Грудные отведения

Биполярные: отведения по Нэбу (D, А, I), образующие так называемый малый грудной треугольник (на рис. 19.18 не показан).

Униполярные: прекардиальные отведения по Вильсону (V1-V6).

Треугольник Эйнтховеиа. При биполярных отведениях по Эйнтховену конечности играют роль проводников, поэтому точки, от которых отводят потенциалы, фактически расположены в местах соединения конечностей с туловищем. Таких точек три: они почти совпадают с вершинами равностороннего треугольника, стороны которого представляют собой оси отведения. Из рис. 19.19 видно, что амплитуда зубцов ЭКГ в трех стандартных отведениях отражает величину проекции фронтальной векторной петли на оси этих отведений (на рисунке приведены временные соотношения, характерные для нормальной ЭКГ).

Ось вектора QRS и ее направление. Из рис. 19.15 и 19.19 видно, что векторная петля во фронтальной

472 ЧАСТЬ V КРОВЬ И СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ

Рис. 19.18. Наиболее распространенные отведения ЭКГ. На схемах так называемых униполярных отведений (по Гольдбергеру или Вильсону) активные электроды изображены красным. Показан общий принцип расположения электродов (внизу слева) и точки наложения активных электродов (внизу в центре) для прекардиальных отведений по Вильсону. В правой части рисунка приведены типичные ЭКГ здорового человека

плоскости имеет вытянутую форму. Направление наибольшего по величине вектора (главного вектора) несколько неточно называют электрической осью сердца. При нормальном распространении возбуждения направление оси во фронтальной проекции и направление главной анатомической оси сердца совпадают, поэтому по отведениям от конечностей можно судить о расположения сердца. Для определения электрической оси сердца вычисляют угол между этой осью и горизонтальной линией. При нормальном положении оси он варьирует от 0° до + 90° (рис. 19.19). Если угол открыт кверху, то он записывается с отрицательным знаком. Существуют следующие варианты ориентации оси QRS: нормальное положение (0°<а<+90°), отклонение оси вправо (+90° < α < +180°), отклонение оси влево (-120° < < α < -0°).

Для определения оси сердца по стандартным отведениям (рис. 19.19, нижняя часть) достаточно двух таких отведений, так как исходя из двух отведений можно построить третье. Для каждого момента цикла возбуждения справедлива зависимость: величина отклонения в отведении II равна величине отклонения в отведении I + величина отклонения в отведении III (отклонение книзу записывается с отрицательным знаком).

Электрическая ось сердца примерно совпадает с анатомической лишь в том случае, если распространение возбуждения не нарушено. В противном же случае направления этих осей могут быть совершенно различными. При таких нарушениях нельзя судить о положении сердца на основании петли QRS, однако направление этой петли вместе с другими признаками служит важным диагностическим признаком для выявления нарушений возбуждения сердца.

Униполярные отведения от конечностей по Гольдбергеру. При этих отведениях регистрируют раз-