Отраженная боль

Ноцицептивная стимуляция внутреннего органа часто вызывает ощущение боли не (или не только) в нем самом, а (также) в отдаленных, поверхностных частях тела. Такая боль называется отраженной. Как правило, она охватывает участки периферии,

иннервируемые тем же сегментом спинного мозга, что и затронутый внутренний орган. Иными словами, на поверхности кожи боль проявляется в соответствующем дерматоме (ср. рис. 9.18 на с. 211). Поскольку связь между дерматомами и внутренними органами известна, отраженная боль часто очень помогает при диагностике.

Вероятный механизм возникновения отраженной боли показан на рис. 10.9. Одна из ее причин - конвергенция ноцицептивных афферентов от кожи и внутренностей на одних и тех же клетках, дающих начало восходящим ноцицептивным трактам (левая половина рисунка). Вторая причина-ветвление первичных ноцицептивных афферентов в спинальных нервах с образованием двух или более коллатералей, так что одно волокно иннервирует и поверхностную, и внутреннюю структуры. В обоих случаях возбуждение центральных ноцицептивных нейронов воспринимается как периферическая боль, возможно, потому, что такая интерпретация обычно соответствует прошлому опыту.

Другое следствие центральных конвергенции и дивергенции ноцицептивных афферентов, показанное на рис. 10.9, возможность развития в затронутом дерматоме гиперпатии или гиперестезии (см. ниже) кожи. Причина в усилении возбудимости спинальных интернейронов ноцицептивными импульсами из глубоких тканей, поэтому стимул, действующий на кожу, вызывает центральную активность, превышающую нормальную. Наконец, следует иметь в виду, что невралгия также может создавать впечатление отраженной боли или включать в себя отраженный компонент.

Аномально сильная или слабая болевая чувствительность

Для всей ноцицептивной системы характерна высокая пластичность, обусловленная отчасти весьма изменчивой чувствительностью ноцицепторов (например, воспалительными процессами, см. выше). Другая причина-обширные центральные дивергенция и конвергенция ноцицептивной системы, лежащие в основе и отраженной боли. Болевая чувствительность может повышаться и снижаться, причем это может касаться только ее одной или же сочетаться с другими изменениями чувствительности. Терминология отражает такую сложность следующим образом.

В состоянии, называемом аллодинией, боль вызывается безвредной стимуляцией нормальной кожи; например, ноцицепторы становятся настолько сенситизированными, что даже обыкновенное механическое или термическое раздражение приводит к болевым ощущениям. Это состояние отлично от гипералгезии, т.е. сверхчувствительности к вредным стимулам. Гиперестезия-это сверхчувствительность механо- и терморецептивных систем к невредным стимулам. В каждом случае надо уточнять, какая

Глава 10. Ноцицепция и боль 231

Рис. 10.9. Пути возникновения отраженной боли. Слева: некоторые из ноцицептивных афферентов от внутренних органов оканчиваются в заднем роге на тех же нейронах, что и ноцицептивные афференты от кожи. Справа: в некоторых случаях ветви одного и того же ноцицептивного афферента иннервируют и поверхностную, и глубокую ткани

модальность стала гиперестетичной и к каким формам стимуляции. Гиперпатия-это болевой синдром, отличающийся усиленной реакцией с запаздывающим началом и последействием, сохраняющимся по окончании стимуляции; она особенно отчетливо выражена при многократном раздражении. Гиперпатия может сочетаться с гипо-, гипер- или дизестезией.

При гипоалгезии чувствительность к вредным стимулам понижена. Обычно это составная часть гипестезии, т.е. пониженной чувствительности к соматосенсорным стимулам. Полное отсутствие боли в ответ на вредную стимуляцию, называемое аналгезией, почти всегда сочетается-с нарушениями или дефицитом других сенсорных модальностей. Например (в простейшем случае), перерезка или блокада (скажем, новокаиновая) кожного нерва вызывает не только аналгезию в иннервируемой им области, но и отсутствие в ней других ощущений, т.е. местную анестезию.

Встречаются люди с полной врожденной нечувствительностью к боли. Иногда в таких случаях не удается обнаружить четкого дефекта нервной системы; иногда отсутствуют либо ноцицептивные афференты периферических нервов, либо первые нейроны высшего порядка в заднем роге спинного мозга (в тракте Лиссауэра). В любом случае симптомы одни и те же: больные не воспринимают вредные стимулы как таковые. Поэтому обычно уже с первых лет жизни они постоянно получают серьезные травмы или сами себя ранят. Как правило, такие аномалии приводят к ранней смерти [11].

Центральная боль. Функциональные нарушения или дефекты спинальной и супраспинальной ноцицептивных систем могут приводить к их повышенной возбудимости и даже спонтанной активности, что вызывает сильную боль. К обычным примерам такой центральной боли относится «болезненная ане-

стезия» (anesthesia dolorosa) после извлечения задних корешков, фантомная боль после ампутаций [12] и таламическая боль, связанная с заболеваниями сенсорных вентральных ядер таламуса.