III пара — глазодвигательный нерв, IV пара — блоковый нерв, VI пара — отводящий нерв – группа глазодвигательных нервов, ведающих движениями глазных яблок во всех направлениях

Все три нерва выхо­дят из черепа и попадают в глазницу через верхнюю глазничную щель. Здесь рядом с ними проходят глазничная ветвь тройничного нерва и глазная артерия с оплетающими ее симпатическими волокнами.

При поражении всех волокон глазодвигательного нерва отмечается следующая картина: глаз закрыт (рис. 13), но если приподнять веко, то видно, что он отведен наружу (за счет функции отводящего нерва), и в результате расходящегося косоглазия появится двоение в гла­зах — диплопия. Движения глазного яблока внутрь, вверх невозможны, а вниз ограничены (рис. 14). Зрачок расширен, отсутствует прямая и со­дружественная реакция его на свет. Имеется паралич аккомодации, в силу чего страдает зрение этого глаза на близкие расстояния.

Рис. 13. Поражение правого глазодвигательного нерва	Рис. 14. Расходящееся косоглазие при поражении левого глазодви­гательного нерва (больной отвел глаза вправо)

Может наблюдаться избирательное поражение ядер или волокон глазодвигательного нерва, т. е. лишь ограничение подвижности глазно­го яблока вверх, вниз и внутрь, и незначительный птоз (опущение) века или ограничение движения глазом в одну из этих трех сторон или всего лишь птоз века.

При обнаружении легкого птоза века не нужно спешить с диагно­зом. Если зрачки нормальны, это может быть миастения. Легкий птоз с одновременным расширением (мидриазом) зрачка — бесспорный симптом поражения волокон глазодвигательного нерва или части его ядра. Но легкий птоз века с сужением (миозом) зрачка, а иногда с некоторым западением глазного яблока (энофтальм) на­блюдается при поражении шейного симпатического нерва, верхнего или нижнего шейного узла, цилиоспинального цен­тра в боковых рогах VIII шейного и I грудного сегментов спинного мозга. Весь этот симптомокомплекс носит название синдрома Горнера (Клода Бернара — Горнера).

Он может наблюдаться при ранениях шеи, флегмонах и других процессах на шее, при процессах в верхушке легкого, поражении спинного мозга. Он обусловлен выпа­дением функции гладких мышц, иннервируемых пораженными симпатическими волокнами: мышцы, поддерживающей ве­ко, мышцы, расширяющей зрачок, и мышцы позади глазного яблока. Часто выявляются и другие симптомы: наблю­дается покраснение, потепление, в даль­нейшем цианоз, похолодание и некоторая сухость соответствующей половины лица. В нормальных условиях закапыва­ние в слизистую оболочку глаза 2-3 ка­пель 5% раствора кокаина вызывает рас­ширение зрачка вследствие раздражения симпатических волокон, иннервирующих мышцу, расширяющую зрачок. При параличе шей­ного симпатического нерва эта нормаль­ная реакция зрачка на кокаин отсутствует. Неравномерность зрачков (анизокория) наблюдается, таким об­разом, и при поражении глазодвигательного нерва (паралитиче­ский мидриаз), и при поражении шейного отдела симпатического нерва (паралитический миоз).

Анизокория может быть результа­том и местного заболевания или травмы глаза, о чем не следует забы­вать, особенно при наличии деформации зрачка. Из заболеваний центральной нервной системы анизокория особен­но характерна для сифилиса мозга. При сухотке спинного мозга и про­грессивном параличе одновременно с анизокорией очень часто отсутствует реакция зрачков на свет при сохраненной аккомодации и конвергенции. Объясняется этот симптом, по-видимому, повреждением в месте пе­реключения волокон первичных зрительных центров (верхних бугров четверохолмия) на ядро глазодвигательного нерва. При паркинсонизме (хроническая стадия эпидемического энцефали­та) может наблюдаться сохраненная реакция зрачков на свет и отсутствие их сужения при конвергенции и аккомодации (из-за ригидности мышц конвергенция не удается).

При исследовании реакции зрачка на конвергенцию больному пред­лагают смотреть на приближаемый к его носу палец. Одновременно происходит и аккомодация (для исследования реакции зрачка на изолированную аккомодацию больному закрывают рукой один глаз и предлагают посмотреть другим глазом сначала вдаль, а затем на страницу развернутой перед ним книги). И при конвергенции, и при аккомодации зрачки будут суживаться. Реакцию зрачка на свет исследуют в каждом глазу отдельно. Закрыв обеими руками оба глаза бального, снимают поочередно то ту, то другую руку, наблюдая при этом за зрачком. Мож­но пользоваться карманным фонариком или каким-нибудь другим источ­ником света, освещая каждый глаз отдельно.

Поражение только наружных мышц глаза называется наружной офтальмоплегией, только внутренних мышц — внутренней офтальмоплегией. При полном одновременном пора­жении глазодвигательного, блокового и отводящего нервов будет полная офтальмо­плегия: глаз стоит неподвиж­но, по средней линии, нереагирующий зрачок максимально расширен, веко опущено.

Когда глазодвигательный нерв поражается в районе ножки мозга, нередко в пато­логический процесс вовлекает­ся и расположенный по сосед­ству с нервом пирамидный путь, что дает кар­тину альтернирующей гемиплегии Вебера: по­ражение глазодвигательного нерва на стороне очага и гемиплегия на противоположной стороне. Этот синдром, пожалуй, чаще всего встречается при базальном сифилитическом ме­нингите.

При изолированном пора­жении блокового нерва, что бы­вает крайне редко, характерно двоение в глазах лишь при смотрении себе под ноги, например, когда больной сходит вниз по лестнице. Это объясняется параличом верхней косой мышцы глаза, которая поворачивает глазное яблоко наружу и вниз. Волокна блокового нерва, выйдя из ядра на уровне нижних бугров четверохол­мия, направляются кверху, обходят сильвиев водопровод и выходят не на основании, а дорсально перекрещиваясь в переднем мозговом парусе.