Тема: СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ЧЕРЕПНЫХ НЕРВОВ

1. Обонятельный нерв

2. Зрительный нерв

3. Глазодвигательный нерв

4. Блоковый нерв

5. Отводящий нерв

6. Тройничный нерв

7. Лицевой нерв

8. Слуховой и вестибулярный нервы

9. Языкоглоточный нерв

10. Блуждающий нерв

11. Добавочный нерв

12. Подъязычный нерв

Среди 12 пар черепных нервов имеются нервы только чув­ствительные (I, II, VIII) или только двигательные (III, IV, VI, XI, XII) и нервы смешанные (V, VII, IX, X). В составе ряда нервов проходят вегетативные волокна (III, V, VII, IX, X). Рассмотрим симптомы пораже­ния отдельных черепных нервов.

I пара — обонятельный нерв

Односторонний очаг поражения в обонятельном корковом анализа­торе не даст выпадения обоняния, но при развитии, например, опухоли в гиппокамповой извилине иногда наблюдаются обонятельные галлюци­нации, которые могут быть аурой развертываю­щегося вслед за ним судорожного эпилептического припадка.

При аносмии (выпадение обоняния) в первую очередь нужно ис­ключить заболевание слизистой оболочки носа как наиболее частую при­чину потери обоняния. Односторонняя аносмия может наблюдаться при опухоли лобной доли, придавливающей к основанию черепа обонятель­ную луковицу и обонятельный тракт.

Хотя обоняние у человека по срав­нению с животными не играет значительной роли, все же на его базе можно создавать стойкие условные рефлексы, и при выпадении ведущих органов чувств обоняние может в какой-то степени их компенсировать.

Обоняние исследуется при помощи набора склянок с ароматически­ми веществами (гвоздичное масло, сосновый экстракт, камфора, эвка­липт, духи и др.), но не резко раздражающими слизистую оболочку но­са (как нашатырный спирт, уксусная кислота) во избежание одновре­менного действиям на окончания тройничного нерва.

II пара — зрительный нерв

В состав зрительного нерва входят волокна от внутреннего и наружного отделов сетчатки и от желтого пятна (макула), которое является местом наиболее яс­ного зрения и состоит из одних колбочек. Волокна, которые идут от желтого пятна, образуют макулярный пучок зрительного нерва.

Волокна зрительного нерва, войдя через отверстие из глазни­цы в череп, располагаются на основании мозга и здесь впереди турец­кого седла подвергаются перекресту, образуя хиазму (зрительный перекрёст). Перекрест этот неполный: в нем принимают участие лишь волокна, идущие от внутренних (носовых) по­ловин сетчаток, волокна же от наруж­ных, или височных, половин проходят хиазму неперекрещенными. Часть во­локон макулярного пучка участвуют в перекрёсте. Зрительный путь от сетчатки до перекрёста носит название зрительно­го нерва, а за перекрёстом — зритель­ного тракта. В результате упомянутой особенности перекреста зрительных нервов в каждом зрительном тракте идут волокна не от одного глаза, как в зрительном нерве, а от одноименных левых или правых половин сетчаток обоих глаз (рис. 1, 2).

Рис. 1. Схема зрительных путей

Рис. 2. Схема зрительного анализатора и полей зрения при его поражении:

І — зрительные пути; 1 — сетчатка; 2 — зрительные нервы; 3—хиазма; 4 — зрительный тракт; 5 — латеральное коленчатое тело; 6 — подушка зрительного бугра; 7 — верхние холмики среднего мозга; 8 — зрительная лучистость; 9 — затылочные доли;

II — поля зрения при поражении раз­ных отделов зрительного анализатора: А — слепота при поражении лево--го зрительного нерва; В — битемпоральная гемианопсия; С — левосторон­няя назальная гемианопсия при поражении левого угла хиазмы; D — правосторонняя гемианопсия при поражении левого зрительного тракта; Е, F — правосторонняя верхне- и нижнеквадрантная гемианопсия при по­ражении наружного или внутреннего отдела зрительной лучистости; G — правосторонняя гомонимная гемианопсия с сохранением центрального зрения при поражении коркового центра зрительного анализатора левой затылочной доли.

Нужно учесть, что преломляющие среды глаза (хрусталик, стекловидное тело) проецируют на сетчатку обрат­ное изображение видимого, а это зна­чит, что предметы правого поля зре­ния воспринимаются левыми полови­нами сетчатки и далее зрительные импульсы передаются по левому зри­тельному тракту.

Полем зрения называется тот уча­сток пространства, который видит не­подвижный глаз. Различают централь­ное поле зрения, наружную, или нисочную, и внутреннюю, или носовую, половины поля зрения.

Для опре­деления поля зрения у больного можно пользоваться следующим прие­мом. Врач садится против больного и предлагает ему закрыть или за­вязать один глаз, например левый, а другим глазом смотреть неподвиж­но в левый глаз врача. Врач, закрыв свой правый глаз, ведет издали, попеременно со всех сторон, палец между собой и больным по направле­нию к центру поля зрения. Если больной отмечает появление пальца одновременно с врачом, то поле зрения у него можно считать нормальным.

Для более точного определения полей зрения применяют прибор, назы­ваемый периметром. Принцип обследования тот же, но вместо пальца передвигается бумажный квадратик по металлической дуге, где отме­чаются границы поля зрения в градусах, нанесенных на дуге. В норме границы для белого цвета следующие: наружу 90°, внутрь 60°, кверху 60°, книзу 70°.

В случае половинного выпадения полей зрения, что носит название половинной слепоты, или гемианопсии (подробности см. ни­же), и невозможности обследовать больного приведенными методами можно прибегнуть к более простому, хотя и менее точному приему: больному предлагают пальцем показать середину палки или протянутой поперек веревки; при наличии гемианопсии больной делит пополам не всю длину, а только ³/₄, так как примерно ¹/₄ палки выпадает из поля зрения со стороны гемианопсии. Обнаружить гемианопсию поможет и выпадение мигательного рефлекса со слепой стороны поля зре­ния (неожиданное поднесение руки к глазу исследуемого в нормальных условиях вызывает моргание).

При полном перерыве проводимости зрительного нерва наступает слепота соответствующего глаза (амавроз) с выпадением прямой, но с сохранением содружественной реакции на свет зрачка этого глаза. По­нижение зрения называется амблиопией.

При поражении только части волокон может отмечаться выпадение отдельных участков поля зре­ния (скотома) или концентрическое сужение поля зрения.

При разру­шении всей хиазмы будет наблюдаться полная двусторонняя слепота.

При опухоли гипофиза, в случаях гидроцефалии с увеличением III желудка мо­гут быть повреждены лишь внутренние, перекрещивающиеся, волокна зрительных нервов, которые проводят импульсы от внутренних, но­совых половин сетчаток обоих глаз. В этом случае выпадут наружные, или височные, половины поля зрения, т. е. наступит так называемая битемпоральная гемианопсия. Она будет разноименной, так как в одном глазу выпадает правая половина, в другом — левая половина поля зрения.

При аневризмах сонных артерий (по сторонам турецкого седла) встречается (правда, крайне редко) перерыв проводимости по волокнам, не принимающим участия в перекресте, и тогда выпадают внутренние, или носовые, половины полей зрения, что дает тоже разноименную, но уже биназальную гемианопсию.

Рис. 3. Гетеронимная гемианопсия:

а — битемпоральная; б — биназальная; 1 — сетчатка; 2 — зрительный нерв; 3— хиазма; 4 — зрительный тракт; 5 — клетки латерального коленчатого тела; 6 — зри­тельная лучистость; 7 — клетки коркового центра зрения. Стрелками по­казано расположение патологического очага.

Практически значительно чаще встречаются одноименные, право- или левосторонние гемианопсии, которые возникают при поражении зрительного тракта, наружного коленчатого тела, задних отделов внутренней капсулы, пучка Грасьоле (зрительная лучистость). При поражении левых зрительных пу­тей будет правосторонняя гемианопсия, правых — левосто­ронняя гемианопсия.

Ввиду того, что все волокна от центрального (макулярного) от­дела сетчатки поступают в оба полушария, при поражении пучка Грась­оле остается сохраненным центральное поле зрения и больной может не замечать своей гемианопсии (рис. 4).

Рис. 4. Поле зрения при левосторонней корковой гемианопсии. Сохранность популяр­ного зрения (макулярная выемка).

При поражении зрительного тракта или первичного зрительного центра больной ясно ощущает свою половинную слепоту, а картина поля зре­ния носит характер резко обрезанного половинного типа (рис. 5).

Рис. 5. Поле зрения при поражении правого зрительного тракта; выпадение всей левой половины поля зрения (вертикальная линия раздела).

Нужно, однако, помнить, что ощущение или отсутствие ощущения половинной слепоты не всегда является надежным признаком в диффе­ренциальной диагностике между корковой (рис. 6 б) и трактусной (рис. 6, а) гемианопсией, так как и при корковой одноименной гемианопсии может встречаться вертикальная линия раздела без макулярной выемки и, значит, поло­винная слепота больным будет ощущаться. В диагностике может помочь отсутствие (поражен зрительный тракт) или сохранность (поражен пучок Грасьоле) реакции зрачка на свет при направлении пучка света с помощью щелевой лампы на «сле­пую» половину сетчатки.

Рис. 6. Гомонимная (правосторонняя) гемианопсия (темные уча­стки — выпавшие поля зрения): а — правосторонняя трактусовая гемианопсия; б — правосторонняя цент­ральная гемианопсия; 1 — сетчатка; 2 — зрительный нерв; 3— хиазма; 4 — зрительный тракт; 5 — клетки латерального коленчатого тела; 6 — зри­тельная лучистость; 7 — клетки коркового центра зрения. Стрелками по­казано расположение патологического очага.

При поражении части волокон в пучке Грасьоле (что наблюдается при опухолях, абсцессах височной доли), а также одной верхней или од­ной нижней губы шпорной борозды отмечается выпадение четверти поля зрения — так называемая квадрантная гемианопсия (рис. 7, 8).

Рис. 7. Левосторонняя нижняя квадратная гемианопсия.

Рис. 8. Квадрантная правосторонняя гемианопсия:

а — верхнеквадрантная (очаг в области язычной извилины); б — нижне­квадрантная (очаг в клине): 1 — сетчатка; 2 — зрительный нерв; 3— хиазма; 4 — зрительный тракт; 5 — клетки латерального коленчатого тела; 6 — зри­тельная лучистость; 7 — клетки коркового центра зрения. Стрелками по­казано расположение патологического очага.

При двустороннем повреждении передних отделов 17-го поля возникает двусторонняя гемианопсия, при которой выпадают периферические отделы поля зрения и сохраняется только центральное зрение, т. е. остается так называемое телескопическое (трубчатое) поле зрения.

Раздражение зрительных корковых областей обусловливает фотопсию в виде светящихся точек, искр, перемещающихся линий, что яв­ляется нередко аурой развивающегося вслед за этим припадка фокаль­ной эпилепсии. Иногда бывают более сложные зрительные галлюцина­ции и метаморфопсии, т. е. искажение зрения, когда, все предметы воспринимаются как имеющие неправильную форму, люди кажутся изуродованными, ходящими вверх ногами, и т. п.

При поражении 18-го и 19-го полей страдает зрительное познавание, узнавание виденного, т. е. имеет место так называемая зрительная агнозия.

Большое диагностическое зна­чение имеет исследование глазного дна при помощи офтальмоскопа (рис. 9). Явления венозного застоя с отеком и нечеткостью границ со­ска зрительного нерва, с кровоизли­янием (застойный сосок) ча­сто встречаются при опухолях го­ловного мозга или гидроцефалии (рис. 10).

Рис. 9. Нормальное глазное дно Рис. 10. Застойный сосок зрительного нерва

Гиперемия (покраснение) и стушёванность границ сосков с расширением артерий отмечаются при инфекцион­ных заболеваниях нервной системы и указывают при снижении остроты зрения на неврит зрительно­го нерва (рис. 11).

Рис. 11. Неврит зрительного нерва. Рис. 12. Атрофия зрительного нерва (серая).

Побледнение соска с сужением его артерий – характерная картина при первичной серой атрофии, которая встречается при су­хотке спинного мозга и получила свое название по соответствующей окраске соска зрительного нерва. Вторичная атрофия разви­вается после застоя или неврита, приводя к слепоте (рис. 12). Харак­терный для глазного дна при гипер­тонической болезни «феномен перекреста», или симптом Гунна – Салюса, возникает за счет вдавления артерии в месте ее перекреста с расширенной веной.