Цукровий діабет типу 2

 

Цукровий діабет типу 2 (ЦД2) – синдром гіперглікемії – хронічне захворювання, викликане переважною інсулінорезистентністю і відносною інсуліновою недостатністю або переважним дефектом секреції інсуліну із інсулінорезистентністю або без неї. ЦД2 складає 80% усіх випадків ЦД.

МКХ-10: Е11 Інсулінонезалежний цукровий діабет.

Примітка. Із 1999 року ВООЗ затвердила нову класифікацію порушень глікемії, термін “інсулінонезалежний цукровий діабет” знято і замінено на ЦД типу 2.

АБРЕВІАТУРИ: ЦД2 – цукровий діабет типу 2, ТТГл – тест толерантності до глюкози.

Вік дебюту ЦД2 може бути різним, хоча переважно захворювання розвивається у віковій групі після 35-40 років, перважно у жінок.

Профілактика

        Лікарські засоби. Чіткого алгоритму застосування лікарських засобів для профілактики ЦД2 немає, але є дані, що різні лікарські засоби, які призначаються на стадії порушення толерантності до глюкози, сповільнюють розвиток ЦД2.

1.     Призначення метформіну у дозі 850 мг 2 рази на день сумарно знизило розвиток ЦД2 на 31%.

2.     Використання акарбози у дозі 150 мг/добу – зменшило перехід стадії порушення толерантності до глюкози у повних хворих у ЦД2 на 25%.

3.     Схожі результати отримані при використанні орлістату при порушенні толерантності до глюкози у повних хворих, а раміприлу при ІХС.

        Немедикаментозні заходи. На даний час є чіткі докази характеру харчування і зниження маси тіла для профілактики ЦД2. Таким чином, особам із порушеннями толерантності до глюкози або особам старшої вікової групи (50 років і старше), а також особам із ожирінням доцільно підвищити добове фізичне навантаження (по 30 і більше хвилин як мінімум 5 разів на тиждень), а також оптимізувати дієту з метою зниження маси тіла.

Скринінг

        Скринінг на наявність ЦД2 спрямований на раннє виявлення захворювання і профілактику/лікування судинних ускладнень ЦД.

        Проведення діагностичних заходів (вимірювання глікемії натще) слід проводити 1 раз у 3 роки. Скринінг на нефропатію проводять щороку з моменту виявлення ЦД2.

        Скринінг на діабетичну ретинопатію проводиться з моменту виставлення діагнозу ЦД2, при її відсутності – щороку.

Класифікація

1.     Ступінь важкості ЦД:

-         ЦД легкого перебігу: немає макро- і мікросудинних ускладнень ЦД.

-         ЦД середнього ступеню важкості: діабетична ретинопатія (непроліферативна стадія), діабетична нефропатія на стадії мікроальбумінурії, діабетична поліневропатія.

-         ЦД важкого перебігу: діабетична ретинопатія (препроліферативна або проліферативна стадія), діабетична нефропатія на стадії протеїнурії або ХНН, автономна поліневропатія, макроангіопатії: постінфарктний кардіосклероз, серцева недостатність, стан після гострого порушення мозкового кровообігу, оклюзійне ураження нижніх кінцівок.

2.     Фактори ризику. До факторів ризику ЦД2 відносяться:

-         Обтяжений сімейний анамнез по ЦД2 (сімейний анамнез: наявність ЦД2, у т.ч. внаслідок дефекту генів гліцерол-3-фосфат дегідрогенази-2, глюкокінази, рецепторів глюкагону і інсуліну ті ін.).

-         Ожиріння.

-         Артеріальна гіпертензія.

-         Гестаційний ЦД в анамнезі.

-         Підвищення вмісту в крові тригліцеридів, зниження вмісту холестерину ЛПВЩ.

Діагноз. Діагностика ЦД2 основана перш за все на визначенні вмісту глюкози у плазмі крові (див. Розділ “Діагноз” у статті “Цукровий діабет тип 1”).

Анамнез та фізикальне обстеження

-         У дебюті захворювання звертають увагу на відсутність симптомів гіперглікемії (у переважаючої кількості хворих), прояви атеросклерозу, невропатій і мікроангіопатій (ретинопатія, мікроальбумінурія).

-         Сімейний анамнез хворих часто обтяжений за такими хворобами як ЦД, АГ та ІХС.

-         Визначення вмісту глюкози в плазмі крові проводять у пацієнтів із немотивованою втратою маси тіла, частими рецидивами інфекцій, еректильною дисфункцією і класичними проявами гіперглікемії (поліурія, сухість шкіри та слизових оболонок, спрага).

Клінічні прояви

-         Поступовий початок захворювання. Симптоматика виражена слабо (відсутність схильності до кетоацидозу). Часте поєднання із ожирінням та артеріальною гіпертензією.

-         Захворюванню часто передує синдром інсулінорезистентності (метаболічний синдром): ожиріння, АГ, гіперліпідемія і дисліпідемія (висока концентрація тригліцеридів і низька концентрація холестерину ЛПВЩ), а також гіперурикемія.

-         Атеросклероз – найчастіше ускладнення ЦД2: ІХС, атеросклероз судин нижніх кінцівок, головного мозку (з можливим розвитком інсульту) та інших крупних судин.

Лабораторні дослідження

-         Звертають увагу на характер глікемії (як правило, не більше 10-12 ммоль/л), відсутність тенденції до метаболічного ацидозу, підвищення рівнів тригліцеридів і холестерину ЛПНЩ і зниження холестерину ЛПВЩ.

-         Діагноз виставляють тільки при наявності результатів глікемії.

Показання до консультації спеціаліста

Показаннями до консультації спеціаліста є стійка декомпенсація захворювання, часті гіпоглікемічні стани, планована вагітність і наявність пізніх ускладнень ЦД.

Лікування

Лікування ЦД2 складається із 4-х компонентів: дієтотерапії, фізичних навантажень, призначення пероральних цукрознижуючих лікарських засобів, інсулінотерапії.

Мета лікування

-         Основною метою лікування хворих ЦД2 є підтримання нормальних значень глікемії.

-         Важливим є підтримання нормальних значень АТ (до 135/85 мм рт.см.), ліпідного спектру (холестерин ЛПНЩ до 3 ммоль/л, холестерин ЛПВЩ більше 1,4 ммоль/л, тригліцериди до 2 ммоль/л).

-         Лікування спрямоване на профілактику розвитку і прогресування судинних ускладнень ЦД, профілактику гіперосмолярного гіперглікемічного стану і гіпоглікемій.

Критерії компенсації вуглеводного обміну при ЦД2.

-         Компенсація: HbA 6-6,5%; глікемія натще 5-5,5 ммоль/л; постпрандіальна глікемія <7,5 ммоль/л; глікемія перед сном 6-7 ммоль/л.

-         Субкомпенсація: HbA 6,6-7%; глікемія натще 5,6-6,5 ммоль/л; постпрандіальна глікемія <7,5-9 ммоль/л; глікемія перед сном 7,1-7,5 ммоль/л.

-         Декомпенсація: HbA >7,%; глікемія натще >6,5 ммоль/л; постпрандіальна глікемія >9 ммоль/л; глікемія перед сном >7,5 ммоль/л.

Показання до госпіталізації.

-         Будь-які порушення, які ведуть до розвитку серйозних метаболічних розладів (інфекції, гастроентерити, зневоднення та ін.).

-         Частий розвиток гіпоглікемії.

Немедикаментозне лікування

Харчування

-         Принципи харчування при ЦД2: дотримання нормокалорійної (при ожирінні – гіпокалорійної) дієти із обмеженням насичених жирів, холестерину і обмеженням прийому легкозасвоюваних вуглеводів (не більше 1/3 від усіх вуглеводів).

-         Дієта № 9 – базова терапія для хворих із ЦД2. Головна мета – зниження маси тіла у пацієнтів із ожирінням. Дотримання дієти часто веде до нормалізації метаболічних розладів.

-         При надлишковій масі тіла – низькокалорійна дієта (<1800 ккал).

-         Обмеження легкозасвоюваних вуглеводів (солодощі, мед, солодкі напої).

-         Рекомендований склад їжі за кількістю калорій (%): складні вуглеводи (макарони, крупи, картопля, овочі, фрукти) 50-60%; насичені жири (молоко, сир, тваринні жири) <10%; поліненасичені жири (маргарин, рослинна олія) <10%; білки (риба, м’ясо, птиця, яйця, кефір, молоко, сир, творог) <15%; рекомендовані продукти, багаті на клітковину; алкоголь – не >20 г/добу (із врахуванням калорійності); помірне споживання цукрозамінників; при АГ необхідно обмежити вживання кухонної солі до 3 г/добу.

Фізична активність підсилює гіпоглікемізуючу дію інсуліну, сприяє зростанню вмісту антиатерогенних ЛПНЩ і зменшенню маси тіла.

-         Індивідуальний підбір із врахуванням віку хворого, наявності ускладнень і супутніх захворювань.

-         Слід рекомендувати прогулянки пішки замість поїздок машиною, підйом східцями замість користування ліфтом.

-         Одна із основних умов – регулярність фізичного навантаження (наприклад, ходьба щодня 30 хв., плавання по 1 год. 3 рази/тиждень).

-         Слід пам’ятати, що інтенсивне фізичне навантаження може викликати гострий або відстрочений гіпоглікемічний стан, тому режим навантаження слід “відпрацьовувати” при самоконтролі глікемії; при необхідності слід корегувати дози цукрознижуючих препаратів перед навантаженням.

-         При концентрації глюкози в крові >13-15 ммоль/л фізичне навантаження не рекомендоване.