Часть 2. Основные особенности сбора анамнеза у больного туберкулёзом.
1.Паспортные данные: мужчины болеют туберкулёзом чаще женщин в соотношении 3:1; у детей и подростков в основном болезнь протекает по первичному типу; у пожилых течение болезни имеет ряд существенных особенностей, которые надо знать во избежание диагностических ошибок: более выражен бронхо-лёгочный синдром (маска хронического бронхита и эмфиземы); в ряде случаев более острое течение (маска пневмонии); изредка процесс протекает по типу первичного туберкулёза. Играет роль место жительства: сельские жители болеют туберкулёзом чаще городских.
2.Анамнез жизни: необходимо выяснить болели ли туберкулёзом родители и ближайшие кровные родственники (генетическая предрасположенность).
Имеется ряд факторов, усиливающих риск заболеваемости туберкулёзом. Так выглядит шкала социальных групп по мере снижения опасности: из мест заключения, работники сельского хозяйства, работники промышленных предприятий, коммерсанты, служащие. Важную роль играют неблагоприятные условия труда: профвредности, частые нервные стрессы, частые командировки, переохлаждения. Не меньшее значение имеют неблагоприятные бытовые условия: голодание, авитаминоз, плохие жилищные условия, частая смена жительства, отсутствие семьи. Наличие ряда заболеваний увеличивает риск заболеть туберкулёзом. Эти нозологии имеют 2 общие черты: хроничность течения и заметное снижение клеточного звена иммунитета; к ним в первую очередь относятся: ВИЧ-инфицирование, но особенно СПИД; ХНЗЛ, сахарный диабет, силикоз, психические заболевания при длительном постельном режиме; алкоголизм, наркомания, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, онкопаталогия.
Способствуют возникновению туберкулёза некоторые виды лечения: облучение рентгеновскими лучами, использование цитостатических средств и кортикостероидных гормонов катаболического действия. Большой риск несёт беременность и особенно послеродовый период. Определённая опасность связана с производством аборта.
З.Анамнез болезни,
В этой части анамнеза в фтизиатрии важно выделить следующую узловую информацию:
А.Наличие контакта с больным - Бацилловыделителем. Получение информации об источнике заражения позволяет:
а. Облегчить дифференциальную диагностику
б.Сориентироваться в сроках начала болезни.
Б.Надо тщательно выяснить – не болел ли пациент в детстве и юности туберкулёзом. При этом человек может не знать об этом: поэтому надо выяснить не было ли перенесенных:
1.Плеврита.
2.Наружных лимфаденитов
Кроме того, надо выяснить:
1. Были ли частые «гриппы» и повторные пневмонии
2.Были ли периоды "неясных" лихорадок
З.Был ли раньше упорный кашель длительностью 10 дней и более.
В.О характере начала заболевания в динамике. Следует чётко знать, что туберкулёз часто длительно протекает бессимптомно;при обращении к врачу в большинстве случаев фиксируется постепенное начало болезни с относительно медленным нарастанием синдрома интоксикации.
Только в 20% туберкулёз выявляется на фоне острого течения(состояния):резко выраженная интоксикация с фебрильной температурой, ознобами /проливными" потами и слабостью вплоть до адинамии. Туберкулёз никогда клинически не появляется как гром среди ясного неба. Всегда бывает продрома, хотя бы короткая по времени). Г.Ретроспективная информация о результатах предыдущих рентгенологических исследований и динамики туберкулиновых проб: эти данные часто представляют чрезвычайный интерес, решающие в трудных случаях диагностическую проблему.'
4.Физические методы обследования.
А.Осмотр: надо обратить внимание на признаки параспецифических реакций (см.выше) и остаточные изменения после перенесенного в детстве первичного процесса: своеобразные рубцы на шее на месте заживших лимфонодулярных свищей и последствия кератитов. Надо обратить внимание на состояние наружных лимфатических узлов. Для этого надо пропальпировать основные группы (шейные, параключичные, аксилярные, паховые; а у детей все 14 групп). Для туберкулёзной этиологии процесса на раннем этапе характерно: небольшие размеры лимфоузлов, их безболезненность, не спаянность друг с другом, отсутствием воспалительных изменений кожи над ними, эластичность консистенции.
Б.Аускультация: наличие хрипов в лёгких при туберкулёзе по сравнению с пневмоническими процессами носит заметно менее выраженную интенсивность.
В.Перкуссия.
В дорентгенологическое время перкуссия в руках фтизиатра являлась ценнейшим методом диагностики "апикальных" процессов – для того времени это была ранняя диагностика, но и сейчас перкуссия сохраняет своё диагностическое значение. Туберкулёз начинается в самых дистальных отделах лёгких, то есть, с самого начала локализуется субплеврально – это делает доступной для перкуссии участки лёгочной ткани, подвергнувшиеся той или иной степени индурации, размером не менее 3 см. Иногда методом перкуссии можно выя вить изменения в лёгочной ткани, которые ещё не определяются рентгенологически. Во всяком случае, эти диагностические методы обогащают и дополняют друг друга. Современный интернист должен всегда пользоваться перкуссией и хорошо владеть этим методом.
5.Лабораторные методы обследования больного туберкулёзом.
А.Клинический анализ крови.
Реакция элементов крови в ответ на прогрессирующую туберкулёзную инфекцию носит умеренный характер. Общее количество лейкоцитов при нераспространённых и недеструктивных процессах чаще сохраняются в пределах нормы; при более объёмных процессах (в том числе деструктивных) количество лейкоцитов редко превышает 10000. Очень плохим признаком является левый сдвиг палочкоядерных лейкоцитов на фоне лейкопении.
Закономерно реагируют лимфоциты, что неудивительно, так как эта клетка является центральным звеном клеточного иммунитета.
СОЭ: даже при распространённых деструктивных процессах СОЭ редко превышает 30 ммТчто является ценным дифференциальным признаком. При ограниченных процессах, протекающих инапперцептно или с наличием небольшой интоксикации, СОЭ может быть в пределах нормы.
Б.Моча: Нередко у впервые выявленного больного с туберкулёзом лёгких с наличием выраженной интоксикации, в моче обнаруживается небольшая протеинурия, единичные лейкоциты в полях зрения. Эти изменения в моче быстро исчезают параллельно с инволюцией интоксикации под влиянием лечения. Эти преходящие изменения в моче обусловлены функциональными изменениями в почечной паренхиме под влиянием интоксикации ("интоксикационная почка").
В.Биохимические исследования.
6.Бактериологические методы
Исследования.
Обнаружение МБТ в мокроте является одним из самых главных факторов в верификации диагноза. Кроме того, наличие МБТ позволяет определить возможную лекарственную устойчивость, что облегчает провести правильное лечение. Итак, поиск возбудителя болезни является одним из важнейших анализов во фтизиатрии.
А.Бактериоскопия:
В 1882 г.Р.Коху удалось подобрать комплекс анилиновых красителей(фуксин, метиленовый синий) и впервые в мире увидеть под микроскопом в нативном мазке мокроты возбудитель туберкулёза. Мы до сих пор пользуемся этим способом окраски под названием"методика по Циль-Нильсену".Этот метод даёт возможность получить результат через несколько часов, но не обладает высокой разрешающей способностью: для положительного результата содержание микробных тел в 1 мл. Мокроты не должно быть меньше 100000-50000 особей. При нахождении возбудителя в мазке оценивают степень интенсивности бактериовыделения:
1 .Интенсивное выделение во всех 100 полях зрения определяются МБТ
2. Умеренное: из 100 полей возбудитель определяется в 20-40;
З.Скудное – в единичных полях определяются единичные микробные особи.
Расширяет наши возможности метод люминесцентной микроскопии, который основан на применении флуоресцентных красителей, под влиянием которых появляется свечение МБТ, определяемое с помощью специального микроскопа – этот метод даёт "добавку" к флотационному методу ещё до 10% и позволяет дать положительный результат при содержании микобактерий в 1 мл до 1000 особей.
Б.Бактериологические исследования.
Бактериология дополняет и расширяет возможности бактериоскопического исследования. В первую очередь - посев материала. Разрешающая способность метода очень высока – рост культуры появляется при содержании в 1 мл мокроты нескольких микробных тел. Недостатком является медленный рост культуры: первые колонии появляются обычно через 3 недели(и то при вирулентных свойствах данного штамма), в среднем через 4-6 недель.
6.Туберкулиноди агностика.
Туберкулин это фильтрат 6-ти недельной культуры МБТ, обработанной в течение часа текучим паром и выпаренный до 1 /10 объёма при температуре 90°. Суть препарата, созданного гением Р.Коха, заключается в сохранении убитой культурой своих антигенных свойств. Иммунологически это гаптен, то есть, вещество, которое вызывает ответную реакцию только иммунных организмов и являющееся для них ,с одной стороны специфическим аллергеном, ас другой, иммуностимулятором; эти реактивные свойства туберкулина реализуются в зависимости от исходного иммунного состояния организма. Итак, введение препарата в организм, не обладающий вторичным иммунитетом, не вызовет никакой ответной реакции; напротив, внутрикожное введение туберкулина в иммунный организм вызовет образование кожного инфильтрата (папулы) различной степени выраженности в зависимости от особенностей иммунного статуса субъекта. К обладателям вторичного иммунитета относятся: вакцинированные, инфицированные, больные и излеченные от туберкулёза. Сфера применения туберкулина разнообразна, но в основном имеет значение определение факта первичного инфицирования у детей и подростков (виража). Ценным подспорьем в дифференциальной диагностике и определении активности специфического процесса имеют туберкулино-провокационные пробы. В качестве количественного эталона принята 1 ТЕ (туберкулиновая единица) - это 0,00006 мг чистого туберкулина эта доза способна вызвать образование умеренной папулы у подавляющего большинства инфицированных людей. За стандартную дозу в России принято 2 ТЕ-препарат вводится внутрикожно (это называется "реакция Манту") и через 72 часа оценивают результат - положительной реакцией считается образование папулы размером от 5 мм и более. Особое внимание должно вызвать формирование папулы величиной от 17 мм и выше у детей и подростков и от 21 мм и выше у взрослых - это "гиперергические" реакции, указывающие на "перенапряжение" иммунитета. Причиной этого состояния обычно является наличие активного специфического процесса, требующего терапевтического воздействия. Таким образом, туберкулинодиагностика позволяет получить информацию об инфицированности (заражённости) человека МБТ, а, зачастую, и об особенностях иммунной реактивности (качество иммунитета). Чувствительность туберкулиновой пробы для определения инфицированности составляет 94%, а специфичность-92%.
7.Рентгенодиагностика.
Лучевые методы исследования и, среди них, использование рентгеновских лучей является основным диагностическим методом для диагностики туберкулёза лёгких. В широкой фтизиатрической практике в настоящее время используются многоосевая рентгенография и томография, позволяющие обнаружить подавляющее большинство туберкулёзных процессов в лёгких. Огромное значение для своевременной диагностики имеет флюорографический метод, позволяющий за короткое время обследовать большое количество людей. В условиях практических учреждений при установлении наличия туберкулёза лёгких или при возникновении дифференциально-диагностическких проблем обычно делаются: прямой (дорзо-вентральный) снимок и боковую рентгенограмму. Типичными рентгенологическими симптомами туберкулёза лёгких являются:
1. Немногочисленные очаговые образования различной плотности
2.Долевые, сегментарные и субсегментарные затемнения.
3.Круглые и шаровидные тени.
4.Кольцевидные тени и полостные образования
5.Увеличение внутригрудных лимфатических узлов.
6.Диссеминированные поражения лёгких.
7.Изменения, обусловленные скоплением выпота в плевральной полости.
8.Эндоскопические методики.
Ведущее место занимает бронхофиброскопия с оптическими приставками. При помощи такого бронхоскопа можно осмотреть слизистые трахеи, главных и долевых, устья сегментарных и субсегментарных бронхов.
9.Цитологические и гистологические методы.
10.Организационно-методические аспекты проблемы обследования в фтизиатрии.
При подозрении на туберкулёз должна соблюдаться последовательность и рациональный подход (принцип достаточности). На первом (начальном) этапе осуществляется комплекс исследований, так называемый"; обязательный диагностический минимум"(ОДМ);в него входят: анамнез, физические методы исследования, клинические анализы крови и мочи, бактериоскопия мокроты, прямой и боковой рентгеновские снимки лёгких и реакция Манту. Именно комплекс ОДМ должен осуществить врач общей сети при обследовании больного с подозрением на туберкулёз лёгких. Этот уровень обследования позволяет поставить предварительный или окончательный диагноз у 60% больных.