Задача №41
В послеродовом отделении находится роженица 25 лет. Роды в срок 4 дня назад, осложнились плотным прикреплением последа. Проведена операция ручного отделения последа. В первые 3 суток после родов состояние было удовлетворительным, температура - субфебрильной. На четвертые сутки жалобы на озноб, повышение температуры, боли в животе.
Объективно: состояние средней тяжести, температура 38,3° С, пульс 96 уд. в мин. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в нижних отделах. Дно матки на уровне пупка, при пальпации отмечается болезненность, особенно боковых стенок матки. Лохии кровянистые скудные, с запахом.
Поставьте диагноз: острый послеродовый эндометрит
Акушерская тактика: антибиотикотерапия (внутривенно 100 мг метронидазола, 1 гр цефтриаксона на 100 мл физиологического раствора), литическая смесь (2 мл анальгина 10% + 1 мл димедрола 1%), метилэргометрин внутривенно. Аспирационно-дренажное промывание матки. При подозрении на задержку частей последа - УЗИ, вакуум-аспирация или гистероскопическое удаление задержавшихся частей последа. В первые сутки - холод на низ живота.
Задача №42
В послеродовом отделении находится роженица 29 лет. Роды вторые срочные, 5 дней назад, осложнились ранним излитием вод, родовой слабостью. Проводилась родостимуляция. Первого ребенка грудью не кормила. Второй ребенок приложен к груди через 2 часа, сосет активно. На третьи сутки после родов молочные железы нагрубли, сцеживание молока затруднено. Осмотр на пятые сутки: озноб, температура 38,4°С, головная боль, слабость, боль в правой молочной железе. Молочные железы нагрубли, трещины на сосках. Справа в наружном квадрате железы пальпируется болезненное уплотнение, кожа над ним гиперемирована, горячая.
1. Поставьте диагноз: послеродовый лактационный мастит справа, инфильтративная стадия.
2. Акушерская тактика: прекращают грудное вскармливание, молоко сцеживают, возможно кормление ребенка сцеженным со здоровой железы пастеризованным молоком. В первые сутки - холод на пораженную железу. Трещины сосков лечат солкосерилом. Применяют компрессы с мазью Вишневского. Внутримышечно цефотаксим по 1 гр 2 раза в день. При продолжающемся лактостазе возможно выключение лактации - бромкриптин.
Задача № 45
В гинекологическое отделение поступила больная 20 лет. Жалобы на повышение температуры, ознобы, слабость, боли в животе, кровянистые выделения из влагалища. Менструации с 13 лет, через 28 дней по 4 дня, регулярные. Последняя менструация 3 месяца назад. Половая жизнь с 18 лет, в браке не состоит. Считает себя беременной. Беременность нежеланная. С целью прерывания принимала таблетки, вводила катетер в полость матки 3 дня назад.
Объективно: состояние тяжелое, в сознании, вялая, на вопросы отвечает с трудом. Цвет кожных покровов землисто-серый, петехии, иктеричность склер, ладоней. Температура 39,2° С, пульс 140 уд. в мин., АД 100/60, 95/60 мм рт. ст. Язык обложен. Живот умеренно вздут, мягкий, безболезненный, симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Печень на 2 пальца выступает из-под края реберной дуги, пальпируется селезенка. Моча темного цвета, в малом объеме.
Влагалищное исследование: влагалище нерожавшей, шейка укорочена до 2 см, наружный зев пропускает палец. Матка увеличена до 12 недель беременности, болезненная. Придатки с обеих сторон не увеличены. Выделения умеренные, кровянистые, с неприятным запахом.
1. Поставьте диагноз: беременность 12 недель. Криминальный аборт. Сепсис.
2. Акушерская тактика: лапаротомия, тотальная гистерэктомия с трубами, санация и дренирование брюшной полости. Антибиотикотерапия (внутривенно 100 мг метронидазола, 1 гр цефтриаксона на 100 мл физиологического раствора), детоксикационная терапия (свежезамороженная плазма, физиологический раствор, ультрагемофильтрация, диализ, плазмоферез).
ЗАДАЧА № 46
В женскую консультацию обратилась пациентка 22 лет по поводу беременности сроком 8 недель. В анамнезе 1 роды, которые закончились рождением ребенка с врожденным хромосомным заболеванием — болезнью Кляйнфелтера (47ХХУ). Ребенок умер в 8-месячном возрасте. Кариотип отца 46 ХУ. Кариотип матери 46 XX. Врач-генетик после обследования родителей разрешил иметь беременность.
Вопросы:
1. Какой метод пренатальной диагностики целесообразно использовать в I триместре беременности с целью определения кариотипа ребёнка (биопсия хориона).
2. При каком сроке беременности начинается динамическое наблюдение за содержанием альфа-фетопротеина в крови беременной (с 16 недель).
3. В каком возрасте отмечается манифестация болезни Кляйнфелтера (в период полового созревания).
ЗАДАЧА № 48
В женскую консультацию обратилась пациентка 32 лет по поводу задержки менструации на 7 дней. Выяснено, что 2 недели назад женщине произведена рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника, сделана 4 снимка.
При двуручном исследовании обнаружено увеличение матки до 5 недель беременности. На УЗИ — плодное яйцо в полости матки. Настоящая беременность у пациентки наступила впервые после 8 лет бесплодия.
Вопросы:
1. Целесообразно ли пролонгировать беременность? (нет)
2. Какие поражения эмбриона могут быть после медицинского облучения? (волчья пасть, заячья губа, поражение ЦНС и органов зрения)
3. Какое правило рентгенологического исследования женщин не выполнено врачом в данном случае? (правило 10 дней - рентгенологическое исследование женщин детородного возраста только в первые 10 дней цикла!).