Етіологія та патогенез

Останніми роками більшість дослідників розвиток пізнього гестозу пов'язують з морфологічними, функціональними і біохімічними змінами в плаценті. Неповна інвазія трофобласта в материнські спіральні артерії, обумовлена імунними і генетичними чинниками, призводить до аномальної реакції судин, які не досягають стану максимальної дилятації, як під час фізіологічної вагітності, і зберігають спроможність реагувати на вазоактивні стимули. Це спричинює гіпоперфузію і гіпоксію трофобласта, поступові зміни його функціональної і біохімічної активності. Судинний спазм призводить до збільшення резистентності кровообігу і розвитку гіпертензії. Фосфоліпіди клітинних мембран трофобласта виділяють біологічно активні речовини, що діють переважно на тромбоцити й ендотелій матково-плацентарних судин. За умов гіпоперфузіїї і гіпоксії порушується функція ендотелію щодо підтримання цілісності судинної системи, регуляції тонусу судинної стінки і запобігання внутрішньосудинній коагуляції. Зменшується синтез простацикліну і значно зростає продукція тромбоксану, що спричиняє спазм судин і деструкцію тромбоцитів. Ендотеліоцити беруть участь в активації ангіотензину й інактивації брадикініну. Зростає синтез вазоконстрикторів (ендотелін, вазопресин), і зменшується продукція вазодилятаторів (окис азоту); підвищується агрегація тромбоцитів; активується утворення тромбіну, що стає причиною відкладання фібрину в судинах мікроциркуляторного русла (матково-плацентарних, у судинах нирок, печінки, легенів, мозку).

Під час фізіологічної вагітності об’єм циркулюючої крові (ОЦК) збільшується приблизно на 1500 мл і дорівнює близько 5000 мл. У випадку пізнього гестозу (прееклампсії) очікуване збільшення ОЦК не відбувається. Це обумовлює надзвичайну чутливість таких пацієнток як до крововтрати, так і до інтенсивної інфузійної терапії.

Отже, патофізіологічною основою клінічних проявів пізнього гестозу (набряки, гіпертензія і протеїнурія) є:

• генералізований вазоспазм;

• порушення проникності капілярів з виходом рідини і білків у тканини;

• гіповолемія зі зменшенням онкотичного тиску і гемоконцентрація.

Клініка і діагностика.

Клінічна діагностика пізнього гестозу засновується на класичних симптомах: набряки, протеїнурія, гіпертензія (тріада Цангемейстера) в різних їх поєднаннях. Найбільш складним питанням є рання діагностика й оцінювання ступеня тяжкості пізнього гестозу.

Прегестоз (претоксикоз) – комплекс патологічних змін в організмі вагітної, які передують клінічній картині захворювання і можуть бути виявлені лише за допомогою спеціальних методів. Це стан максимального напруження функціональних систем організму вагітної з ознаками початку виснаження адаптаційних механізмів.

До цієї форми захворювання належать:

• синдром лабільності й асиметрія артеріального тиску (різниця між величинами АТ на правій і лівій руці понад 10 мм рт. ст.),

• артеріальна гіпотензія,

• патологічна надбавка маси тіла вагітної (щотижнева надбавка маси не повинна бути більше 22 г на кожні 10 см зросту і 55 г на кожні 10 кг вихідної маси тіла вагітної. Раптове збільшення маси тіла вагітної (понад 900 г за тиждень або понад 3 кг за місяць) може передувати розвитку пізнього гестозу або бути його першим симптомом),

• гідрофільність тканин (для раннього виявлення прихованих набряків застосовують пробу на гідрофільність тканин за Мак-Клюром й Олдріджем: «пухир» після внутрішньошкірного уведення ізотонічного розчину натрію хлориду розсмоктується менше ніж за 35 хв),

• транзиторна протеїнурія.

Набряки вагітних оцінюють за ступенем тяжкості:

• I ступінь – набряки нижніх кінцівок;

• II – набряки нижніх кінцівок і черевної стінки;

• III – набряки нижніх кінцівок, черевної стінки й обличчя;

• ІV ступінь – генералізовані набряки (анасарка).

У пізні терміни вагітності у більшості вагітних можуть виявлятись гіпостатичні набряки у вигляді пастозності в ділянці гомілок і ступнів, які зникають після 12-годинного відпочинку і не потребують лікування. Патологічними є генералізовані набряки після 12-годинного відпочинку в горизонтальному положенні, а також ранкові набряки обличчя та рук.