Принятые меры по устранению причин несчастного случая на производстве:

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (излагается информация о реализации мероприятий по устранению причин несчастного случая, предусмотренных в акте о несчастном случае, предписании государственного инспектора труда и других документах, принятых по результатам расследования)

Работодатель (его представитель)_________________________________

(фамилия, инициалы, должность, подпись)

Главный бухгалтер _____________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись)

Дата

Приложение 16

В __________________________________________

(наименование исполнительного органа Фонда)

от _________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающего по адресу _____________________

___________________________________________

Дата рождения ______________________________

Паспорт серия______________ № ______________

выдан _____________________________________

___________________________________________

(наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи)

Заявление

Прошу назначить мне страховые выплаты в связи со смертью

_____________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество пострадавшего/умершего в результате страхового случая)

в результате несчастного случая на производстве /профессионального заболевания, происшедшего/ полученного в период работы в

_________________________________________________________________________________________

(наименование страхователя)

Являюсь ______________________________________________ умершего.

(степень родства или иные отношения с пострадавшим)

Ко дню смерти находился(лась) на его иждивении/имел(а) право на получение содержания в связи с

_________________________________________________________________________________________

(основание для назначения страховых выплат: нетрудоспособность, уход, обучение и др.)

Выплаты прошу перечислять

по адресу ________________________________________________

на лицевой счет № ________________ в ______________________

Мне известно, что в соответствии со статьей 19 Федерального закона «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» лица, имеющие право на получение страховых выплат, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность и своевременность представления сведений о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размеров страховых выплат или прекращение страховых выплат.

О перемене места жительства, иных обстоятельствах, влекущих изменение размеров страховых выплат, обязуюсь своевременно сообщать отделению Фонда социального страхования Российской Федерации.

«___» ________________ ___________________

(дата) (подпись заявителя)

Сведения по паспорту заявителя проверены, заявление с приложением ____ документов приняты «___» ___________ 200__ г. зарегистрированы под № ___.

Недостающие документы должны быть представлены до ________.

_________________________________________________________________________________________

(должность, подпись работника, принявшего документы)