Приложение 7

Протокол

Опроса пострадавшего при несчастном случае

(Очевидца несчастного случая, должностного лица)

_________________________ "__"_________ 200_ г.

(место составления протокола)

Опрос начат в _____ час.__ мин.

Опрос окончен в __ час. __ мин.

Мною, председателем /членом/ комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом ________________________________

(фамилия, инициалы работодателя - физического лица

_____________________________ от "____"____________200_ г. № ___,

либо наименование организации)

______________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии /члена комиссии/, производившего опрос)

в помещении ___________________________________произведен опрос (указать место проведения опроса) пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации) (нужное подчеркнуть):

1) фамилия, имя, отчество _______________________________________

2) дата рождения _______________________________________________

3) место рождения _____________________________________________

4) место жительства и (или) регистрации __________________________

__________________________________________ телефон____________

5) гражданство_________________________________________________

6) образование _________________________________________________

7) семейное положение, состав семьи______________________________

8) место работы или учебы_______________________________________

9) профессия, должность ________________________________________

10) иные данные о личности опрашиваемого _____________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)

Иные лица, участвовавшие в опросе____________________________________________________________________________

(процессуальное положение, фамилии, инициалы лиц, участвовавших в опросе: другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)

Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств_________________________________________

(каких именно, кем именно)

По существу несчастного случая, происшедшего "___"_________ 200_ г.

с ________________________________________________, могу показать

(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)

следующее: ______________________________________________________________

(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)

______________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц ______________________________________

(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)

______________________________________________________________

заявления __________________________.

(поступили, не поступили)

Содержание заявлений:__________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

___________________________________________________

(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата)

___________________________________________________

С настоящим протоколом ознакомлен _____________________________

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Протокол прочитан вслух _______________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

Замечания к протоколу__________________________________________

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

Протокол составлен ____________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии

______________________________________________________________

или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)